熊和海

摘要：目的：對比MRI診斷與臨床診斷在前交叉韌帶損傷診斷中應(yīng)用價值。方法：2012年2月～2014年12月，醫(yī)院門診收治的懷疑有膝關(guān)節(jié)損傷114例患者作為研究對象，均進行MRI、臨床診斷，對比診斷效用。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡下證實有72例合并有ACL撕裂，MRI診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率分別為94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%，均高于臨床診斷62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究顯示，MRI 診斷按照比重從高到低分別為ACL連續(xù)中斷、ACL走形異常、ACL萎縮細小、ACL消失、ACL信號增高，臨床診斷軸移試驗陽性率64.91、前抽屜試驗陽性率65.79%、Lachman試驗陽性率62.28%；除MRI中ACL走形異常外，其余MRI特征與臨床診斷特征敏感度、符合率均低于60%。結(jié)論：MRI診斷ACL效用更好，但單一特征診斷效用不高，需聯(lián)合多種特征診斷。

關(guān)鍵詞：MRI；前交叉韌帶損傷；臨床診斷

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)面最大、構(gòu)造面最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，一旦損傷，極易繼發(fā)功能障礙，影響患者勞動能力、生存質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，其由許多纖維束組成，起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、控制膝關(guān)節(jié)運動作用，是維持關(guān)節(jié)囊韌帶網(wǎng)的核心，膝關(guān)節(jié)損傷常合并有ACL損傷，發(fā)生率約為70%，多見于外傷患者，女性多于男性[1]。ACL損傷可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，確切診斷、早期處理、全面修復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，拖延治療可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風險，影響長遠預(yù)后。但需注意的是，因膝關(guān)節(jié)損傷早期可發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，使臨床檢查較困難，急性ACL損傷術(shù)前診斷一直是醫(yī)學界難題，ACL傷后早期診斷率較低。影像學技術(shù)是診斷ACL損傷的主要方法，MRI具有高軟組織對比、無創(chuàng)、無痛、多軸面與多切面等特殊，相較于X線、CT診斷可獲得更豐富的診斷信息，總結(jié)MRI診斷ACL損傷經(jīng)驗具有重要意義。本次研究試對比ACL的MRI診斷與臨床診斷結(jié)果，總結(jié)MRI診斷經(jīng)驗。

1資料及方法

1.1一般資料

以2012年2月～2014年12月，醫(yī)院門診收治的懷疑有膝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對象。納入標準：①傷后均進行過常規(guī)膝關(guān)節(jié)專科檢查，如前抽屜實驗、Lachman試驗、軸移試驗；②有X線檢查結(jié)果；③臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)為主要表現(xiàn)，可無外傷史。排除標準：①陳舊傷；②既往有關(guān)節(jié)病變，如風濕性關(guān)節(jié)炎；③合并關(guān)節(jié)內(nèi)囊性病變、侵蝕性病變；④合并關(guān)節(jié)周圍骨折；⑤有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，合并炎癥的慢性炎癥、粘連；⑥合并后交叉韌帶損傷。共納入患者114例，其中男70例、女44例，年齡18～57歲、平均（36.4±6.10）歲，手術(shù)距檢查時間4h～14個月，左膝60例、右膝54例。

1.2方法

1.2.1 臨床檢查

在非麻醉下，進行前抽屜實驗、Lachman試驗、軸移試驗。

（1）前抽屜試驗：平臥位，被動屈膝90°，屈髖45°，足中立位平放于診斷床上，固定雙足，檢查者握住小腿上段從后向前牽拉。（2）Lachman試驗：屈膝15℃，一手抓住股骨下段固定不動，另一手抓住脛骨上端從后向前提拉。（3）軸移試驗：采用MacIntosh法，平臥，檢查者一手置于患膝外側(cè)，一手抓住足跟內(nèi)旋小腿，膝外翻，將膝關(guān)節(jié)從0°位開始向扣鎖位變動，屈膝達到30°左右，脛骨突然向后復(fù)位。

1.2.2 MRI檢查

患者取仰臥位，患膝自然伸直外旋15°，肢體表面線圈固定，以髕骨下緣中點為中心，行常規(guī)掃描、冠狀位掃描，最后形矢狀位掃描。若懷疑ACL撕裂，且矢狀位顯示不清，加作用矢狀位薄層掃描。儀器選用美國GE公司0.5T核磁共振儀。掃描層厚4mm，層距0.4mm，視野（FOV）22×22cm，矩陣192×192，檢查耗時12～15min。

1.2.3 研究

所有檢查均由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同完成，雙盲法評價診斷。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為最終診斷結(jié)果。連續(xù)硬膜外麻醉，二點式或三點式入路，或做特殊切口鏡下檢查、手術(shù)。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，組間比較采用檢驗，一致性檢驗采用kapp檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷效用比較

關(guān)節(jié)鏡下證實有72例合并有ACL撕裂，年齡（38.4±6.1）歲，病程5d～14個月，平均（2.9±1.4）個月，關(guān)節(jié)鏡下證實ACL正常者42例，平均年齡（37.4±7.2）歲，病程5d～6個月，平均（2.0±1.8）個月。ACL正常者病程低于ACL撕裂者。42例ACL正常者，其中半月板撕裂30例、滑膜炎5例、骨軟骨炎4例、滑膜皺襞3例。MRI診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率分別為94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%，均高于臨床診斷62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表1）。

表1 MRI診斷與臨床診斷結(jié)果對比[n（%）]

2.2 前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷特征分布

研究顯示，MRI 診斷按照比重從高到低分別為ACL連續(xù)中斷、ACL走形異常、ACL萎縮細小、ACL消失、ACL信號增高，臨床診斷軸移試驗陽性率64.91、前抽屜試驗陽性率65.79%、Lachman試驗陽性率62.28%（見表1）。

表2 MRI與臨床診斷特征與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果對比

除MRI中ACL走形異常外，其余MRI特征與臨床診斷特征敏感度、符合率均低于60%（見表1）。

表3 MRI與臨床診斷特征診斷ACL損傷效用分布

3討論

ACL損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷，極易并發(fā)關(guān)節(jié)炎，遺留后遺癥，及早明確診斷非常必要。臨床上，常采用臨床運動試驗診斷ACL損傷，一般認為Lachman試驗診斷ACL準確性相對較高，但該法符合率仍有待提高，誤漏診率仍較高，臨床檢查診斷早期ADL損傷誤漏診率更高[2]。從本次研究來看，單純從敏感度、符合率來看，單一的MRI信號特征相較于臨床診斷并無明顯優(yōu)勢，但MRI獲取信息更豐富、準確，其中ACL連續(xù)中斷敏感度、ACL信號增高與ACL走形異常特異度、ACL走形異常陽性預(yù)測值均在80%以上，各信號特征聯(lián)合診斷可提高診斷效用。除主要信號特征外，MRI還可通過分析股骨外側(cè)踝骨挫傷、脛骨前移位等間接征象診斷ACL損傷，有報道稱PCL指數(shù)<3、PCL角度<105°、PCL線陽性診斷ACL敏感度均在70%以上[3]。ACL承受負荷小，許多研究顯示正常狀態(tài)ACL負荷僅為斷裂時的20%，在脛骨過度內(nèi)旋以及過度外翻時，ACL承受較高的負荷、張力，發(fā)生斷裂風險較高[4]。故，診斷頸部內(nèi)旋、過度外翻等間接損傷一定程度上可間接診斷ACL損傷。鑒于多數(shù)前韌帶需手術(shù)治療，采用MRI診斷還有助于指導(dǎo)手術(shù)入路，減少探查性操作，進而減輕手術(shù)損傷，利于術(shù)后康復(fù)。

MRI診斷ACL要點：①選擇合適的磁場強度，對于ACL撕裂損傷，可提高診斷效用；②為減少偽影，更宜采用表面線圈；③為準確的觀測ACL附著點，必須進行冠狀脈掃描，因ACL較細，單一面掃描不足以滿足診斷需要，需結(jié)合掃描，近年來常用斜冠狀位全程顯示診斷ACL，有助于損傷分級。

綜上所述：MRI診斷ACL效用更好，但單一特征診斷效用不高，需聯(lián)合多種特征診斷。

參考文獻：

[1]汪田福，郝智秀，高相飛.前交叉韌帶生物力學特性及其損傷對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[J].清華大學學報：自然科學版，2010，50（7）：1005-1008.

[2]鄧珍萍.采用流行病診斷學方法探討MRI在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2015，42（14）：2666-2668.

[3]景天忠，田金徽，楊克虎.磁共振成像對前交叉韌帶損傷診斷價值的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志 2009， 9（5）： 536-541

[4]Kalke RJ，Di Primio GA，Schweitzer ME. Mr and CT arthrography of the knee[J].Semin Musculoskelet Radiol，2012，16（1）：57-68.