王見斌 張澤華

摘要：目的：應(yīng)用血管外肺水（EVLW）對危重患者容量管理進(jìn)行調(diào)整，并且評價其短期臨床效果。方法：采集2013年1月-2014年12月，我醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）42例患者的資料，低血壓患者22例，低氧患者20例。患者進(jìn)入ICU超過24小時后進(jìn)行液體復(fù)蘇，并監(jiān)測EVLW，同時記錄起始治療的調(diào)整狀況，具體的調(diào)整內(nèi)容為液體管理與血管活性藥物應(yīng)用。結(jié)果：EVLW監(jiān)測后，調(diào)整了25例患者的起始治療方案。調(diào)整的容量管理高于未調(diào)整，同時，限制液體復(fù)蘇和利尿劑的容量管理高于擴(kuò)容和限制液體復(fù)蘇，但在24小時后，限制液體復(fù)蘇和利尿劑的液體平衡低于擴(kuò)容和限制液體復(fù)蘇。25例患者在調(diào)整起始治療方案后，其治療效果十分顯著，低血壓與低氧血癥均得到了明顯的改善。結(jié)論：危重病患者的容量管理聯(lián)合應(yīng)用了EVLW，對患者的容量管理進(jìn)行了調(diào)整，指導(dǎo)了液體復(fù)蘇，使低血壓與低氧血癥的治療效果更加顯著。

關(guān)鍵詞：血管外肺水；危重病患者；容量管理

危重病患者在血流動力學(xué)改變后，容量過高則會造成肺水腫，而容量不足則會制約重要器官作用的發(fā)揮，器官功能衰竭的問題隨之產(chǎn)生，同時也會造成重癥患者的心功能損害。為了保證重病患者循環(huán)血量的充足及其器官功能的完好，要采取液體復(fù)蘇的方法。目前，在臨床中容量狀態(tài)指標(biāo)為中心靜脈壓（CVP），但該指標(biāo)受諸多因素的影響，如：心室順應(yīng)性、機(jī)械通氣、自主呼吸等，此時患者的容量狀態(tài)難以得到準(zhǔn)確的判斷。因此，要調(diào)整容量管理，以此防止血管外肺水的增加，避免肺水腫的加重，進(jìn)而重癥患者的生存幾率將有所提高。危重病患者的容量管理調(diào)整是實現(xiàn)有效復(fù)蘇的重要保障，它解決了重癥患者血流動力學(xué)管理的問題?，F(xiàn)階段，PICCO是最為先進(jìn)的監(jiān)測手段，其實時監(jiān)測為EVLW，對重癥患者血流動力學(xué)實現(xiàn)了全面的監(jiān)測，并且對容量管理展開了指導(dǎo)。通過對血流動力學(xué)的觀察與EVLW變化的掌握，對治療方案進(jìn)行了調(diào)整，保證了臨床判斷的準(zhǔn)確性，同時利于改善重癥患者的治療，因此，本文研究血管外肺水導(dǎo)向的危重病患者容量管理是必要的，不僅評價了應(yīng)用EVLW監(jiān)測的臨床效果，還對重癥患者的容量管理進(jìn)行了綜合的調(diào)整。

1資料及方法

1.1一般資料

42例患者均需要進(jìn)行液體復(fù)蘇監(jiān)測，男性22例，女性20例，平均年齡（54±15）歲，其中20例為低氧患者，22例為低血壓患者，同時，6例低血壓患者還有低氧血癥。早期液體復(fù)蘇依據(jù)臨床指標(biāo)監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)容量不足表現(xiàn)，但患者具有低血壓與低氧血癥[1]。

1.2方法

42例研究患者均進(jìn)行了機(jī)械通氣與EVLW監(jiān)測。此后59%患者進(jìn)行調(diào)整容量管理，其中22例低血壓患者調(diào)整了12例，20例低氧患者調(diào)整了13例，容量管理調(diào)整的方案主要是限制液體與利尿劑的應(yīng)用。

判斷液體復(fù)蘇與血管活性藥物的方案，監(jiān)測EVLW，調(diào)整起始治療方案，具體情況如下：

第一種，低氧。EVLW≤8mL/kg，起始治療方案持續(xù)應(yīng)用；EVLW≥9mL/kg，補(bǔ)液減慢或者使液體保護(hù)負(fù)平衡，主要是使用利尿劑；EVLW>14mL/kg，并且循環(huán)保持穩(wěn)定，液體負(fù)平衡要超過1500mL，如果液體負(fù)平衡后出現(xiàn)循環(huán)惡化的問題，增加血管活性藥物劑量。

第二種，低血壓。EVLW≤8mL/kg，補(bǔ)液擴(kuò)容500mL，如果血壓仍偏低，使用去甲腎上腺素，在其停用或者減量后，再考慮補(bǔ)液擴(kuò)容；EVLW保持在9-14mL/kg之間，對去甲腎上腺素進(jìn)行使用或者增加其用量，去甲腎上腺素達(dá)到1ug/（kg·min），展開液體復(fù)蘇；EVLW>15mL/kg，對去甲腎上素進(jìn)行應(yīng)用或者增加其用量，當(dāng)去甲腎上腺素達(dá)到1.5ug/（kg·min）時，展開液體復(fù)蘇[2]。

液體復(fù)蘇方案的調(diào)整主要有擴(kuò)容補(bǔ)液、限制補(bǔ)液與利尿劑的應(yīng)用，血管活性藥物應(yīng)用方案的調(diào)整主要有血管活性藥物劑量的應(yīng)用、增加、降低與停用。在實際治療過程中，如果調(diào)整后，患者的病情未好轉(zhuǎn)，主治醫(yī)師則要對治療方案進(jìn)行改進(jìn)。

1.3療效判定

調(diào)整起始治療后，在12小時內(nèi)，低血壓有所逆轉(zhuǎn)，其增加了30%，此時的治療調(diào)整效果較為顯著。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料以SPSS18.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，若組間比較采用非參數(shù)檢驗或F檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）與率（%）表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

22例低血壓患者調(diào)整了12例，擴(kuò)容的為5例、限制液體的為4例，限制液體和利尿劑的為3例；20例低氧患者調(diào)整了13例，擴(kuò)容的為1例，限制液體的為3例，限制液體和利尿劑的為9例。

起始治療調(diào)整的患者EVLW高于未調(diào)整患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），未調(diào)整者與調(diào)整者的CVP、GEDI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表1所示。

表 1 起始治療未調(diào)整與調(diào)整EVLW的情況

擴(kuò)容者、限制液體、限制液體和利尿劑EVLW、24小時液體平衡負(fù)荷差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；擴(kuò)容者、限制液體、限制液體和利尿劑CVP、GEDI負(fù)荷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表2所示。

表 2 容量管理調(diào)整EVLW的情況

25例患者在調(diào)整起始治療方案后，低血壓與低氧的情況均得到了明顯的改善，其中5例低血壓與低氧患者不僅調(diào)整了容量管理，還調(diào)整了血管活性藥物應(yīng)用；8例限制液體患者中有6例調(diào)整治療效果良好；10例限制液體和利尿劑患者中8例調(diào)整治療效果顯著；7例擴(kuò)容患者中5例調(diào)整治療效果明顯[3]。

3討論

EVLW是指血管外所分布的液體，與正常值相比，超過2倍時，便會造成氣體彌撒，進(jìn)而影響肺功能，隨之會出現(xiàn)肺水腫。肺水腫會使危重病患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，它作為并發(fā)癥，會造成患者的低血壓與低氧，此時，患者要進(jìn)行ICU治療。同時，肺水腫也會增加肺血管的通透性，使其滲出進(jìn)一步增多，肺水腫的EVLW相對較高，而高值的EVLW，制約著患者的預(yù)后。危重病患者預(yù)后效果判定的重要依據(jù)便是EVLW，因此，對EVLW監(jiān)測是必要的[4]。

通常情況下，危重病患者通過液體復(fù)蘇或者血管活性藥物的應(yīng)用，使灌注壓得到了提升，維持了組織灌注。但在臨床中，容量狀態(tài)指標(biāo)受不同因素的制約，如：心室順應(yīng)性、機(jī)械通氣與自主呼吸等，使得容量狀態(tài)的判斷難以得到保證。容量狀態(tài)指標(biāo)的低敏感性，直接影響著液體復(fù)蘇，而不適合的液體復(fù)蘇，則會造成EVLW的增加，肺水腫的加重及組織水腫等，進(jìn)而肺功能將進(jìn)一步惡化，同時機(jī)械通氣的時間也將有所延長。

肺水清除受液體負(fù)平衡的影響，通過相關(guān)研究表明，液體正負(fù)平衡和EVLW有著一定的聯(lián)系，液體負(fù)平衡時，EVLW逐漸下降，患者生存率有所提高；液體正平衡時，患者預(yù)后相對較差。如果存在容量反應(yīng)性，可以利用擴(kuò)容補(bǔ)液，也可以使用血管活性藥物，以此保持循環(huán)，進(jìn)而組織灌注得到了可靠的保證。在循環(huán)得以穩(wěn)定時，液體負(fù)平衡不僅減少了機(jī)械通氣時間與ICU住院時間，還提高了生存率。

本文研究過程中對起始治療方案進(jìn)行了調(diào)整，具體為限制液體與利尿劑的使用，在液體負(fù)平衡狀態(tài)下，危重病患者治療效果得到改善。因此，在復(fù)蘇階段的治療方案調(diào)整要借助EVLW監(jiān)測。通過監(jiān)測EVLW，59%的危重病患者治療方案得到了調(diào)整，容量管理調(diào)整后，液體保持著負(fù)平衡，患者的治療效果顯著。但本文研究仍存在不足，主要是采集的病例不足，同時危重病患者的預(yù)后受諸多因素的影響，預(yù)后較差[5]。

綜上所述，監(jiān)測EVLW實現(xiàn)了對危重病患者容量管理的調(diào)整，使患者的臨床治療效果更加顯著，同時保證了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，使患者的康復(fù)時間有所縮短。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉亞晶.PICCO指導(dǎo)的食管癌術(shù)后ARDS患者容量管理[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2010.

[2]駱勇，賈文釵，王征等.血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)在嚴(yán)重肺部感染合并感染性休克患者液體管理中的意義[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，04：344-348.

[3]韓鳳英，楊洪莉，張惠明等.血管外肺水的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，22：37-38.

[4]Graig T R，Duffy M J，Shyamsundar M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury[J]. Crit Care Med，2010，38：114.

[5]Mallat J，Pepy F ，Lemyze M，et al.Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predicator of intensive care unit mortality in septic shock patients[J]. J Crit Care，2012，27：376.