李玉波

【摘 要】目的：探討B(tài)超聲像圖診斷肝膽管細(xì)胞癌的價(jià)值，提高其超聲的診斷率。方法：肝膽管細(xì)胞癌患者42例，全部均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。 結(jié)果：在42例患者中，單發(fā)病灶、多發(fā)病灶分別是88%（37/42），12%（5/42）；左葉、右葉、中葉分別是86.4%（22/42） 、31% （13/42）、17% （7/42）；低回聲、等回聲、高回聲、混合回聲分別是64%（27/42）、10%（4/42）、21%（9/42）、5%（2/42）；均質(zhì)、不均質(zhì)分別是14%（6/42），86%（36/42）；邊界：清楚、不清楚分別是21%（9/42）、79%（33/42）；形態(tài)規(guī)則、分葉狀分別是33%（14/42）、67%（28/42）；可見(jiàn)膽管擴(kuò)張22例，合并有膽道結(jié)石12例，肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大21例，門(mén)靜脈癌栓1例。 結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)肝膽管細(xì)胞癌聲像圖的識(shí)別能力， 提高超聲早期診斷率，對(duì)進(jìn)一步提高手術(shù)切除率與患者的生存率有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】B超；膽管；肝內(nèi)；膽管癌

肝膽管細(xì)胞癌又稱(chēng)肝內(nèi)膽管癌，是原發(fā)性肝癌中少見(jiàn)的一類(lèi)，近年來(lái)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，源自肝內(nèi)膽管的被覆上皮，出現(xiàn)特異性的臨床表現(xiàn)時(shí)常為疾病進(jìn)展期，實(shí)驗(yàn)室檢查亦缺乏特異性，故較好的診斷工具可實(shí)現(xiàn)膽管癌的早期診斷，把握最佳的治療時(shí)間，是提高膽管癌患者長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵[1]。超聲檢查作為普及的檢查手段，有無(wú)輻射、無(wú)需注射造影劑、不受膽囊收縮功能影響等特點(diǎn)[2]，已成為臨床上值得探討的一個(gè)重要的研究課題。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010年6月至2014年12月在我院住院的膽管細(xì)胞癌患者42例，來(lái)院起因是右上腹疼痛和（或）發(fā)熱、黃疸，及體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占位性病變，其中男25例，女17例，年齡31～76歲，平均年齡（44.5±10.3）歲。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查診斷為肝內(nèi)或肝門(mén)區(qū)腫塊，考慮膽管細(xì)胞癌，所有患者均經(jīng)術(shù)中切除標(biāo)本或穿刺活檢病理證實(shí)為膽管細(xì)胞癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：35例無(wú)乙肝史，7例乙肝表面抗原（HBsAg）呈陽(yáng)性，40例血清甲胎蛋白（AFP）呈陰性，34例患者糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）呈陽(yáng)性結(jié)果（>100U/ml），占81%。

1.2 超聲檢查

儀器阿洛卡α10、GE LOGIQ9及GE Volouson E8，探頭頻率3. 5MHz，囑患者取仰臥位，按常規(guī)肝臟檢測(cè)法，重點(diǎn)觀察肝臟形態(tài)、大小、被膜、血管走行。發(fā)現(xiàn)病灶后，行常規(guī)二維超聲掃查肝臟，觀察病灶部位、大小、數(shù)量、邊界、形態(tài)、回聲強(qiáng)度、回聲是否均勻，以及周?chē)懝苡袩o(wú)擴(kuò)張，肝門(mén)部有無(wú)腫大淋巴結(jié)，門(mén)靜脈癌栓等， 并詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

42例膽管細(xì)胞癌患者病灶范圍2.4cm×2.1cm至8.8cm×7.2cm；單發(fā)病灶37例，占88%；多發(fā)病灶5例，占12%。病變發(fā)生在左葉22例，占52%；右葉13例，占31%；中葉7例，占17%?；芈曨?lèi)型：低回聲27例，占64%；等回聲4例，占10%；高回聲9例，占21%，混合回聲2例，占5%。質(zhì)地：均質(zhì)6例，占14%；不均質(zhì)36例，占86%；邊界：清楚9例，占21%；不清33例，占79%。形態(tài)：規(guī)則14例，占33%；分葉狀28例，占67%。局部膽管擴(kuò)張14例，膽管明顯擴(kuò)張、局部囊性改變8例，合并膽道結(jié)石12例，探及肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大21例，門(mén)靜脈癌栓1例。

3 討論

膽道系統(tǒng)是肝細(xì)胞分泌的膽汁進(jìn)入腸道的必經(jīng)通路，若某一部位發(fā)生病變，可導(dǎo)致膽汁的引流不暢。并且由于局部解剖復(fù)雜，和肝臟的關(guān)系密切，易與肝膽管結(jié)石、肝膿腫、轉(zhuǎn)移性肝癌等疾病發(fā)生混淆，增加誤漏診的可能性，故臨床上診斷和治療膽系疾病一直是眾學(xué)者們面臨的較棘手的難題之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期治療是膽管細(xì)胞癌患者獲得長(zhǎng)期生存重要因素，但由于膽管細(xì)胞癌的診斷缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物，和文中的研究結(jié)果較為一致，血清學(xué)癌抗原19-9（CA19-9）的升高對(duì)診斷ICC和判斷預(yù)后具有一定幫助，相比之下，影像學(xué)有更好的明確性[3]。

由于膽管細(xì)胞癌的臨床癥狀常被肝內(nèi)結(jié)石的癥狀所掩蓋，且浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式致腫物無(wú)明顯的境界，給診斷帶來(lái)了一定的困難，B超作為目前ICC無(wú)創(chuàng)檢查的首選方法，充分認(rèn)識(shí)聲像的表現(xiàn)特征，有助于提高超聲早期診斷率、手術(shù)切除率和患者生存率。

根據(jù)研究中病例B超的表現(xiàn)總結(jié)特點(diǎn)：①膽管細(xì)胞癌多見(jiàn)于肝門(mén)區(qū)，大多為單發(fā)、左葉好發(fā)、低回聲、質(zhì)地不均勻、邊界不確切、形態(tài)不規(guī)則；②大多膽管有不同程度擴(kuò)張，如檢查中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽管，應(yīng)仔細(xì)在遠(yuǎn)端或周?chē)鷮ふ夷[塊；③肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大較多；④需要和臨床相結(jié)合，超聲考慮為肝膿腫的病例，但臨床治療后多次查B超，腫塊均無(wú)明顯變化的，應(yīng)考慮可能是膽管細(xì)胞癌，在研究中漏診3例如上情況，原因是未能很好結(jié)合臨床做進(jìn)一步地分析判斷；⑤發(fā)現(xiàn)肝區(qū)腫塊后需仔細(xì)探查，認(rèn)真鑒別，大多數(shù)膽管細(xì)胞癌能被B超發(fā)現(xiàn)。

膽管細(xì)胞癌多發(fā)生于肝左葉，本組42例中22例（52%）位于左葉，可能的原因是：左肝內(nèi)膽管彎曲度大的解剖特點(diǎn)使膽汁易于滯留在此，導(dǎo)致膽管結(jié)石和炎癥容易發(fā)生，慢性刺激導(dǎo)致發(fā)炎的膽管上皮發(fā)生不典型增生， 最終導(dǎo)致局部癌變，故膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率左肝高于右肝[4]。

超聲顯示67%（28/42）的腫瘤形態(tài)不規(guī)則，79%（33/42）的腫瘤邊界不清楚，形態(tài)規(guī)則的僅占33%（14/42），邊界清楚的僅占21%（9/32）?？赡艿脑蚴悄懝芗?xì)胞癌發(fā)生在膽管上皮細(xì)胞，并沿著膽管浸潤(rùn)蔓延和向肝實(shí)質(zhì)侵犯，缺乏纖維包膜，腫瘤在B超上顯示多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚。

因腫瘤細(xì)胞與纖維組織比例不同，病灶內(nèi)部表現(xiàn)為高低不等的回聲，本研究中以低回聲多見(jiàn)，占64%（27/32）。部分患者腫瘤內(nèi)可見(jiàn)條索狀高回聲帶，可能的原因是腫瘤的浸潤(rùn)致膽管壁較易顯示，或腫瘤阻塞膽管致病灶周?chē)∧懝艿臄U(kuò)張。

腫瘤遠(yuǎn)端肝膽管擴(kuò)張是膽管細(xì)胞癌最常見(jiàn)的間接繼發(fā)征象。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)應(yīng)警惕周?chē)袩o(wú)邊界不清的異常回聲區(qū)，肝內(nèi)擴(kuò)張膽管至異常回聲區(qū)間是否有截?cái)嘈愿淖?。本組中的5例患者僅憑腫瘤直接征象難以診斷，而是依賴(lài)腫瘤遠(yuǎn)端不同程度擴(kuò)張的小膽管為間接征象，提示存在著腫瘤占位。

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本組42例患者均無(wú)肝硬化病史，22例患者可見(jiàn)近端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，發(fā)生率約52%。本研究中21例可發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大，發(fā)生率 50%，膽管細(xì)胞癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，肝門(mén)部淋巴結(jié)腫大尤為多見(jiàn)。1例伴門(mén)靜脈主干內(nèi)癌栓，發(fā)生率約2%，較為少見(jiàn)，診斷中需要充分利用間接征象來(lái)提高診斷率。

影像學(xué)上確診膽管細(xì)胞癌較困難，需在對(duì)B超表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床資料，應(yīng)高度警惕不明原因的黃疸，膽石術(shù)后黃疸未減輕或復(fù)發(fā)患者，以及經(jīng)治療后多次檢查B超腫塊不變的患者[5]。本組有4例誤診，其中3例誤診為肝膿腫。

超聲能方便、實(shí)時(shí)、清楚地顯示膽系結(jié)石、腫瘤等病變，檢出肝內(nèi)腫塊敏感性較高。如超聲圖像出現(xiàn)弱回聲實(shí)性腫塊，邊界不清晰，外形不規(guī)則，門(mén)脈受侵中斷且顯像不清，腫塊內(nèi)呈血運(yùn)少的血流信號(hào)，占位遠(yuǎn)端小膽管的擴(kuò)張，高度懷疑其為膽管細(xì)胞癌。隨著不斷發(fā)展的超聲技術(shù)和不斷積累的診斷經(jīng)驗(yàn)，我們可以盡量在早期獲得正確的診斷。

B超著重在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)確定問(wèn)題還需要其他檢查方法的驗(yàn)證。相信科技地不斷發(fā)展，膽道系統(tǒng)疾病的影像診斷技術(shù)日漸增多，運(yùn)用何種或哪幾種影像檢查方法能更早期、更安全、更全面地明確診斷，膽管細(xì)胞癌的診斷將不再是難題。

參考文獻(xiàn)

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