孫立琴

摘要： 提倡自然分娩，減少會(huì)陰側(cè)切率，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的舒適感，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)是產(chǎn)科近年來(lái)提出的目標(biāo).現(xiàn)總結(jié)一例在經(jīng)陰道分娩前會(huì)陰已發(fā)生Ⅱ度裂傷的患者行側(cè)臥位分娩對(duì)減少會(huì)陰損傷的意義.

關(guān)鍵詞： 無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)；會(huì)陰Ⅱ度裂傷；側(cè)臥位分娩

Key words：Noninvasive delivery；The perineum second degree laceration；Lateral position of delivery

會(huì)陰裂傷按程度分為Ⅲ度。Ⅰ度會(huì)陰裂傷是指會(huì)陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度會(huì)陰裂傷是指會(huì)陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，但肛門(mén)括約肌是完整的。Ⅲ度會(huì)陰裂傷是指累及肛門(mén)括約肌甚至直腸壁的損傷，如果愈合不良會(huì)導(dǎo)致盆底功能失常。會(huì)陰嚴(yán)重裂傷（Ⅲ裂傷）通常發(fā)生在胎頭著冠后，往往由于胎兒胎頭大徑及雙肩徑過(guò)快地沖出未經(jīng)充分?jǐn)U張的產(chǎn)道，造成復(fù)雜撕裂傷。未做會(huì)陰切開(kāi)的初產(chǎn)婦，常于分娩后發(fā)生不同程度的會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷，即我們通常所說(shuō)的淺層裂傷，損傷組織少，出血量少，疼痛輕，容易愈合。對(duì)于會(huì)陰側(cè)切，切開(kāi)的組織包括陰道粘膜、粘膜下組織、球海綿體肌、恥尾肌束，累及的盆底組織多，故而損傷組織大，出血量多，術(shù)后疼痛歷害，愈合時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦的舒適度降低。所以近年來(lái)提倡無(wú)創(chuàng)分娩，降低不必要的會(huì)陰切開(kāi)，減輕對(duì)產(chǎn)婦的損傷。而對(duì)于在分娩前已發(fā)生的會(huì)陰Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦，為了避免發(fā)生更嚴(yán)重的損傷，通常采取保護(hù)性會(huì)陰側(cè)切開(kāi)，以減少發(fā)生會(huì)陰Ⅲ度裂傷的可能性。筆者在接產(chǎn)過(guò)程中遇見(jiàn)一例分娩前即已發(fā)生Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦，行側(cè)臥位接產(chǎn)，從而避免了會(huì)陰側(cè)切開(kāi)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

我院2014-10-09收治一孕婦，一胎零產(chǎn)，妊娠38+2周，見(jiàn)紅收治入院待產(chǎn)。該產(chǎn)婦身高160厘米，估計(jì)胎兒體重2750克左右。10-12 20：40無(wú)明顯誘因破水，無(wú)宮縮。10-13予抗生素預(yù)防感染，15：00發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮，17：00宮口開(kāi)2厘米，宮縮強(qiáng)，因無(wú)法忍受宮縮痛予分娩鎮(zhèn)痛。18：30宮口開(kāi)全，產(chǎn)婦有強(qiáng)烈便意感，迫不自主往下使用腹壓。產(chǎn)婦半臥位于產(chǎn)床上，兩腿打開(kāi)蹬在產(chǎn)床腿支架上，幾次宮縮后即見(jiàn)胎頭拔露，同時(shí)見(jiàn)陰道口有少許鮮紅色血液流出，會(huì)陰自后聯(lián)合向下裂傷約1.5厘米，自裂傷點(diǎn)距肛門(mén)還有約1.5厘米距離。產(chǎn)婦主訴無(wú)生殖道炎癥，但近期陰道分泌物較多，有癢感。觀外陰口顏色暗紅，組織很脆，觸之易出血。經(jīng)討論將產(chǎn)婦床頭放平，囑產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上，兩腿微夾住，緩緩輕輕用力。著冠后筆者上臺(tái)接產(chǎn)，繼續(xù)使產(chǎn)婦保持側(cè)臥位使用腹壓，使用“三指法”[1]保護(hù)會(huì)陰。即右手示指、中指、無(wú)名指及小指均屈曲，以示指、中指指尖與拇指指腹相對(duì)，將示指、中指第一、第二指節(jié)指背與會(huì)陰體后聯(lián)合正中處貼緊，示指上緣與裂傷點(diǎn)平齊。拇指用力頂住兩指腹，其內(nèi)墊無(wú)菌紗布。在宮縮時(shí)助產(chǎn)者左手協(xié)助和控制胎頭俯屈和仰伸速度，右手用“三指法”在宮縮期會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)抵住自裂傷點(diǎn)以下的一段會(huì)陰體，避免往下撕裂。從而達(dá)到精確控制裂傷點(diǎn)，避免其繼續(xù)往下延伸傷的目的。宮縮間歇期松開(kāi)保護(hù)會(huì)陰的手指，避免局部壓迫時(shí)間太長(zhǎng)造成水腫，但手指不可遠(yuǎn)離會(huì)陰體，以免產(chǎn)婦突然發(fā)力。用“三指法”控制裂傷點(diǎn)及會(huì)陰后聯(lián)合更精準(zhǔn)安全，同時(shí)又能最小程度使會(huì)陰體受壓，使會(huì)陰體其它部位隨著胎頭下降，可最大限度的達(dá)到均勻擴(kuò)撐，以增大會(huì)陰出口空間而減少對(duì)會(huì)陰后聯(lián)合的壓力。該產(chǎn)婦于19：19生理產(chǎn)一女?huà)耄葱袝?huì)陰切開(kāi)。產(chǎn)后會(huì)陰Ⅱ度裂傷（裂傷點(diǎn)距離肛門(mén)還有1厘米左右），產(chǎn)后第三天出院。余無(wú)特殊。

2.接產(chǎn)要點(diǎn)

2.1充分評(píng)詁 該產(chǎn)婦在分娩前胎頭撥露后已發(fā)生會(huì)陰Ⅱ度裂傷，可見(jiàn)會(huì)陰組織較脆，彈性差，再進(jìn)一步容納胎頭大徑下來(lái)的空間有限。在會(huì)陰彈性空間如此有限的條件下，要想胎頭安全的通過(guò)產(chǎn)道而不發(fā)生嚴(yán)重撕裂傷，應(yīng)予充分評(píng)詁。

2.1.1會(huì)陰出口大小 對(duì)于分娩前會(huì)陰Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦，對(duì)會(huì)陰組織的彈性，可再擴(kuò)張性要有足夠的認(rèn)識(shí)。隨著胎頭大徑的下降，軟產(chǎn)道是否能進(jìn)一步容納胎頭大徑的擴(kuò)撐及擴(kuò)撐的程度，對(duì)于接產(chǎn)者要有清醒的認(rèn)識(shí)。

2.1.2胎頭最大徑線 即最先想到的是胎兒大小。如果估測(cè)胎兒體重在3500克以上，尤其是3750克以上，筆者認(rèn)為為了安全，應(yīng)結(jié)合會(huì)陰出口大小，慎重考慮是否行保護(hù)性側(cè)切。

2.1.3對(duì)于第二產(chǎn)程胎頭下降比較快的產(chǎn)婦，筆者建議行側(cè)臥位用腹壓。在胎兒情況良好的情況下，適當(dāng)減慢胎頭下降和娩出速度，有利于盆底組織的容受擴(kuò)張，減少盆底組織裂傷的幾率；同時(shí)給予一定的時(shí)間有利于胎頭受擠壓變形，而以相對(duì)較小的徑線通過(guò)產(chǎn)道，以減少對(duì)軟產(chǎn)道的撕裂傷。

2.1.4產(chǎn)婦配合度 接產(chǎn)前和產(chǎn)婦充分的溝通，并判斷產(chǎn)婦配合度。如果產(chǎn)婦配合差，筆者建議為了安全，行側(cè)切開(kāi)。

2.2 側(cè)臥位使用腹壓和接產(chǎn) 使產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上，便意感減輕，兩膝蓋微靠擾。其目的是通過(guò)側(cè)臥位使用腹壓和接產(chǎn)，減緩腹壓。兩腿微夾住，減輕會(huì)陰體組織張力。從而延緩胎頭娩出時(shí)間，避免胎頭過(guò)快過(guò)猛的通過(guò)產(chǎn)道，減少產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷的可能。

2.3 如果不側(cè)切，建議采取“三指法”保護(hù)會(huì)陰。我們知道會(huì)陰通常最容易往下往正中方向裂傷，即從會(huì)陰后聯(lián)合往肛門(mén)方向裂傷。尤其對(duì)于胎頭最大徑線還沒(méi)完全下來(lái)，會(huì)陰體已自會(huì)陰后聯(lián)合向肛門(mén)方向裂傷的產(chǎn)婦。所以我們選擇會(huì)陰保護(hù)手法時(shí)宜采用重點(diǎn)保護(hù)會(huì)陰后聯(lián)合的方法，即“三指法”.注意自裂點(diǎn)保護(hù)，避免進(jìn)一步往下延伸。

3.討論

3.1充分考慮，估計(jì)其安全性。對(duì)于分娩前已發(fā)生會(huì)陰Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦，即便行會(huì)陰側(cè)切開(kāi)，接產(chǎn)時(shí)也應(yīng)十分慎重。由于會(huì)陰側(cè)切開(kāi)后，會(huì)加速兒頭娩出，縮短了兒頭大徑擴(kuò)撐會(huì)陰體的時(shí)間，在兒頭大徑和胎肩娩出時(shí)不排出進(jìn)一步加重已有裂傷的可能。甚至不恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)時(shí)機(jī)或胎頭過(guò)快娩出會(huì)造成胎肩娩出困難[2，3]。這些都有可能加重裂傷，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，不能認(rèn)為行側(cè)切娩出就一定是安全的。 如果不切開(kāi)，行會(huì)陰硬保護(hù)，要視會(huì)陰出口空間、胎兒大小、產(chǎn)婦配合度及接產(chǎn)技術(shù)等綜合評(píng)詁。

3.2側(cè)臥位的目的 產(chǎn)婦側(cè)臥位，由于重力的作用胎頭壓向側(cè)壁，而非直接壓向直腸后壁和肛門(mén)，可以減輕產(chǎn)婦迫不自主的便意感，使產(chǎn)婦往下用腹壓的程度和頻率減輕。主觀上產(chǎn)婦便意感減少減輕，避免控制不住的過(guò)頻過(guò)猛的使用腹壓，提高了產(chǎn)婦的配合度，從而為胎頭大徑擴(kuò)撐盆底（尤其是著冠后）羸得了時(shí)間。同時(shí)囑產(chǎn)婦兩腿夾緊，避免會(huì)陰體張力過(guò)大。側(cè)臥位，由于腹壓的力量及重力的作用不是直接壓向或沖向薄弱的會(huì)陰后聯(lián)合，而是壓向會(huì)陰側(cè)壁并傳導(dǎo)下去。再加上會(huì)陰體尤其是會(huì)陰裂傷點(diǎn)已被助產(chǎn)者有意的手指法保護(hù)了，所以即便裂傷也是更容易發(fā)生側(cè)壁裂傷，而非徑直向肛門(mén)方向裂下去。

3.3會(huì)陰保護(hù)

3.3.1強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦的配合 加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通，分析利弊，取得充分配合。對(duì)會(huì)陰出口情況，胎兒大小都要有充分認(rèn)識(shí)。

3.3.2緩慢娩出胎頭 盡可能比正常切開(kāi)延長(zhǎng)1-2次宮縮周期娩出胎頭。讓胎頭大徑充分?jǐn)U撐盆底組織，避免胎頭大徑過(guò)快地沖出產(chǎn)道，使盆底組織來(lái)不及擴(kuò)張而造成嚴(yán)重撕裂傷。我們知道圍繞肛周的肌束是環(huán)形而非會(huì)陰體淺層肌肉的直線形結(jié)構(gòu)，只要會(huì)陰保護(hù)手法得當(dāng)，并且胎頭大徑緩慢地滑過(guò)產(chǎn)道，即便裂傷也不易累及環(huán)形的肛周肌束。

3.3.3建議采取“三指法”保護(hù)會(huì)陰 此法更能集中精確的定位于會(huì)陰后聯(lián)合裂點(diǎn)處，避免會(huì)陰后聯(lián)合繼續(xù)垂直向下撕裂至肛門(mén)?？刂苾侯^以緩慢的速度滑出，再加上側(cè)臥位控制腹壓及娩出速度，即便撕裂，也是沿保護(hù)部位處（即會(huì)陰后聯(lián)合裂點(diǎn)處）向肛門(mén)外周及陰道側(cè)壁撕裂，而不易累及肛門(mén)括約肌。此手法同時(shí)助產(chǎn)者可采取靈活的接產(chǎn)體位，不易疲勞。

3.3.4勿要忽視胎肩娩出，甚至注意到胎臂娩出 對(duì)于著冠前已會(huì)陰Ⅱ度裂傷的產(chǎn)婦，這種產(chǎn)婦的會(huì)陰條件往往不是因?yàn)闀?huì)陰出口不夠，而是由于炎癥等原因造成它缺乏應(yīng)有的彈性，一觸即裂。所以當(dāng)胎頭娩出后切不可掉以輕心，娩出胎肩和胎臂的速度都要慢，避免強(qiáng)大的沖擊力造成進(jìn)一步裂傷的可能，建議直至胎臂娩出后才可松開(kāi)保護(hù)會(huì)陰裂傷點(diǎn)的手指。

3.3.5 存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，建議有資質(zhì)的助產(chǎn)士操作 產(chǎn)前已會(huì)陰Ⅱ度裂傷，足見(jiàn)會(huì)陰條件頗差。無(wú)論側(cè)切或不側(cè)切都存在相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)性。建議有豐富接產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士操作，給予足夠重視。如果胎兒偏大，產(chǎn)婦配合度差，會(huì)陰出口估計(jì)繼續(xù)往肛門(mén)處裂傷不可避免的話，建議適時(shí)行側(cè)切開(kāi)用傳統(tǒng)手法[4，5]保護(hù)會(huì)陰，降低危險(xiǎn)系數(shù)。否則錯(cuò)過(guò)切開(kāi)時(shí)機(jī)，將增加風(fēng)險(xiǎn)性。如果條件許可，可考慮不做側(cè)切。但要謹(jǐn)慎操作。這對(duì)于減輕產(chǎn)婦損傷提高助產(chǎn)質(zhì)量將是大有裨益的。

4.總結(jié)

分娩時(shí)會(huì)陰嚴(yán)重裂傷發(fā)生的重要原因是胎兒娩出速度過(guò)快，使盆底軟組織來(lái)不及擴(kuò)撐，從而造成不同程度的甚至復(fù)雜的會(huì)陰撕裂傷。對(duì)于第二產(chǎn)程胎頭下降過(guò)快的產(chǎn)婦，我們可采取側(cè)臥位分娩，以減緩產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓的強(qiáng)度和頻率達(dá)到有效配合，以延長(zhǎng)胎頭大徑擴(kuò)撐盆底軟產(chǎn)道的時(shí)間，避免嚴(yán)重裂傷。同時(shí)一定時(shí)間的產(chǎn)道擠壓有利于胎頭變形，更利于通過(guò)產(chǎn)道而減少裂傷。對(duì)于是否行會(huì)陰側(cè)切開(kāi)應(yīng)綜合評(píng)詁，從而實(shí)現(xiàn)真正地?zé)o創(chuàng)接產(chǎn)。

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