謝勻菊

摘要：目的：分析風(fēng)險(xiǎn)管理中實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的效果，為改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量提供一些有效的借鑒與參考。方法：選取我院2014年實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的全年住院患者19251例作為觀察組，對(duì)護(hù)理病歷中發(fā)現(xiàn)的安全隱患與護(hù)理記錄差錯(cuò)等進(jìn)行分析，加強(qiáng)護(hù)理安全措施，提高護(hù)理質(zhì)量。并選取我院2012年未實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的全年住院患者14539例作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度、患者出現(xiàn)的護(hù)理病歷差錯(cuò)率以及醫(yī)院全年發(fā)生的護(hù)理糾紛率進(jìn)行比較，分析護(hù)理病歷質(zhì)控的效果。結(jié)果：經(jīng)分析觀察組的護(hù)理病歷差錯(cuò)發(fā)生率與護(hù)理糾紛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組的護(hù)理質(zhì)控評(píng)分與患者滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組。結(jié)論：風(fēng)險(xiǎn)管理中實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控，不但能使護(hù)理病歷質(zhì)量提高，同時(shí)也能有效減少護(hù)理糾紛，降低護(hù)理差錯(cuò)率，從而有效提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院更好、更穩(wěn)定的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理 護(hù)理病歷 病歷質(zhì)控 效果

護(hù)理不僅是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性與服務(wù)性很強(qiáng)的職業(yè)，同時(shí)也是一個(gè)知識(shí)密集且充滿(mǎn)愛(ài)心的職業(yè)。隨著醫(yī)院機(jī)制改革的不斷深入，護(hù)理事業(yè)也逐漸進(jìn)入一個(gè)全新發(fā)展的時(shí)期，護(hù)理人員的負(fù)荷量與工作壓力也不斷增加，且如今患者越來(lái)越重視自身的權(quán)益，導(dǎo)致護(hù)理工作面臨的挑戰(zhàn)也越來(lái)越多。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理就是分析護(hù)理中現(xiàn)存與潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的對(duì)策使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率、護(hù)理糾紛以及護(hù)理事故等有效減少，使醫(yī)院的形象與名譽(yù)得到有效提高。因此，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)顯得尤為重要，本文通過(guò)對(duì)我院2012年未實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果與2014年實(shí)施了護(hù)理病歷質(zhì)控的風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，來(lái)分析風(fēng)險(xiǎn)管理中護(hù)理病歷質(zhì)控的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月-12月實(shí)施了護(hù)理病歷質(zhì)控的住院患者共19251例作為觀察組，并選取我院2012年1月-12月未實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的住院患者共14539例作為對(duì)照組，然后對(duì)兩組的護(hù)理效果進(jìn)行比較分析。首先對(duì)兩組患者的病種、年齡以及性別等一般臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且具有可比性。

1.2方法

對(duì)所有患者的病歷護(hù)理文書(shū)的缺漏差錯(cuò)、規(guī)范性以及可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的文字記錄錯(cuò)誤情況進(jìn)行仔細(xì)的檢查，并對(duì)護(hù)理差錯(cuò)率進(jìn)行計(jì)算。與此同時(shí)還要對(duì)醫(yī)院同年度的護(hù)理糾紛發(fā)生率、患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度以及護(hù)理病歷質(zhì)控評(píng)分進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量的比較分析之后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在護(hù)理文件規(guī)范性評(píng)分、護(hù)理糾紛、護(hù)理病歷差錯(cuò)率、患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度以及護(hù)理病歷質(zhì)控評(píng)分等方面的比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其具體的比較結(jié)果如表1所示：

3.討論

在醫(yī)院病案管理中，護(hù)理病歷質(zhì)量管理與控制是非常重要的組成部分，通過(guò)對(duì)患者的護(hù)理病歷進(jìn)行仔細(xì)的檢查，將其中存在或隱藏的問(wèn)題有效的找出來(lái)，并對(duì)其原因進(jìn)行有效的分析，然后制定出工作目標(biāo)，完善改進(jìn)措施，通過(guò)這樣的方式，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的提高與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的減少才能得到有效保證。

3.1護(hù)理病歷中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患

護(hù)理病歷能夠?qū)⒆o(hù)理人員對(duì)患者病情的評(píng)估、掌握、治療、健康指導(dǎo)、病情觀察以及實(shí)施護(hù)理措施的動(dòng)態(tài)過(guò)程全面、客觀以及真實(shí)的反映出來(lái)，且是醫(yī)院信息管理與臨床科研、教學(xué)中必不可缺的資料，具有實(shí)用性、時(shí)效性、科學(xué)性以及合法性，同時(shí)護(hù)理病歷也將醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理人員素質(zhì)以及醫(yī)院的管理水平等客觀、真實(shí)的體現(xiàn)了出來(lái)。除此之外，護(hù)理病歷不但是對(duì)醫(yī)院臨床護(hù)理工作質(zhì)量與醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行衡量的重要指標(biāo)與依據(jù)，還是對(duì)護(hù)理人員與患者雙方在護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益進(jìn)行維護(hù)的有效法律文件。所以，護(hù)理病歷中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患主要體現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1）護(hù)理病歷文書(shū)格式的規(guī)范性。在醫(yī)院臨床護(hù)理中，患者的臨床癥狀不同，其護(hù)理文書(shū)的格式也是不同，比如兒科患者、手術(shù)患者以及重癥患者等，他們的護(hù)理記錄各有差異，有不同的側(cè)重點(diǎn)。因此，在進(jìn)行病歷記錄時(shí)，要按照要求嚴(yán)格做好相關(guān)記錄，并按照相關(guān)規(guī)范將其保存在病歷中。如果護(hù)理病歷的填寫(xiě)與保存都能?chē)?yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行，日后若有醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，那么醫(yī)院就能提供準(zhǔn)確且規(guī)范的證據(jù)；若記錄不規(guī)范，可能會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)一定的麻煩。2）護(hù)理病歷記錄是客觀的記錄，若有病歷糾紛出現(xiàn)，醫(yī)院第一時(shí)間就應(yīng)向患者及其家屬提供病歷復(fù)印件。如果在病歷記錄中出現(xiàn)錯(cuò)記或漏記等問(wèn)題，那么在醫(yī)療糾紛事件處理時(shí)，醫(yī)院的地位會(huì)更加不利，患者及其家屬就會(huì)因?yàn)檫@些問(wèn)題而更大程度的誤解醫(yī)院的醫(yī)療行為。所以，對(duì)患者住院時(shí)的情況進(jìn)行仔細(xì)且真實(shí)的了解，對(duì)有效減少護(hù)理病歷中的差錯(cuò)率以及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等有著重要意義。

3.2風(fēng)險(xiǎn)管理中護(hù)理病歷質(zhì)控措施

1）加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。我院實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控后，要求每一位護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄都認(rèn)真的填寫(xiě)，保證護(hù)理文件的差錯(cuò)、缺漏發(fā)生率得到有效減少。如患者入院記錄中的時(shí)間、生命體征、護(hù)理交接班記錄、高?；颊叩淖o(hù)理評(píng)估、特殊危重患者的管道護(hù)理記錄以及護(hù)理巡視記錄等，都要求護(hù)理人員要將其規(guī)范、及時(shí)且準(zhǔn)確的記錄在護(hù)理病歷中。2）加強(qiáng)規(guī)范性書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷的培訓(xùn)。我院實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控后，為保證每一位臨床護(hù)理人員都知道如何進(jìn)行規(guī)范性書(shū)寫(xiě)，尤其是專(zhuān)科護(hù)理的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，本院組織了護(hù)理病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)與測(cè)試，保證每一位都能了解統(tǒng)一的格式。同時(shí)也對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高進(jìn)行了培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中可能存在的醫(yī)療安全隱患與面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)的了解，保證護(hù)理人員主動(dòng)對(duì)患者的護(hù)理病歷進(jìn)行重視，并對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行規(guī)范性書(shū)寫(xiě)。3）制定了護(hù)理病歷質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本院要求護(hù)理病歷質(zhì)控管理要做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及制度化，從而使人為主觀因素所導(dǎo)致的差錯(cuò)率有效減少。同時(shí)也成了以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，以及有專(zhuān)門(mén)的護(hù)理病歷質(zhì)控員，來(lái)對(duì)各科室護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期檢查與及時(shí)的查漏補(bǔ)缺。

總而言之，通過(guò)本次對(duì)我院2012年未實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控的全體住院患者與2014年實(shí)施了護(hù)理病歷質(zhì)控的全體住院患者的護(hù)理效果進(jìn)行的對(duì)比分析可以知道：在在護(hù)理文件規(guī)范性評(píng)分、護(hù)理糾紛、護(hù)理病歷差錯(cuò)率、患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度以及護(hù)理病歷質(zhì)控評(píng)分等方面觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。因此，實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控在保證護(hù)理病歷質(zhì)量被提高的同時(shí)，因?yàn)榧訌?qiáng)的護(hù)理安全的管理措施，且護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)及法律意識(shí)也得到有效的提高，使護(hù)理病歷中的差錯(cuò)率與缺陷率大大降低，同時(shí)也使護(hù)理糾紛的發(fā)生率有效降低，讓醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量得到有效提高，并讓患者對(duì)醫(yī)院更加信賴(lài)。所以，這就說(shuō)明在風(fēng)險(xiǎn)管理中護(hù)理病歷質(zhì)控有著重要的作用，且效果顯著，各級(jí)醫(yī)院管理部門(mén)都應(yīng)該高度重視護(hù)理病歷質(zhì)控。

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