阿布都斯麥提吾麥爾

摘要：目的：討論四肢骨折并創(chuàng)傷性休克的臨床治療方案及療效。方法：回顧性分析新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院骨科2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發(fā)四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人的臨床資料。結(jié)果：通過積極的搶救治療以后，存活43例，死亡3例，存活組的ISS評分、輸液量以及輸血量均顯著低于死亡組，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)病人的術(shù)后并發(fā)癥幾率與住院時間均明顯優(yōu)于3d后進(jìn)行手術(shù)病人，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：針對四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人，早期進(jìn)行限制性體液復(fù)蘇、及時手術(shù)能夠顯著降低病人的術(shù)后并發(fā)癥幾率，縮短住院時間。

關(guān)鍵詞：四肢骨折并創(chuàng)傷性休克；急診；療效

骨折主要是指人體骨骼出現(xiàn)連續(xù)性與完整性中斷的一種臨床疾病。大部分骨折基本上都是因?yàn)閯?chuàng)傷引發(fā)，而該類骨折主要稱為創(chuàng)傷性骨折，部分骨折是因?yàn)楣趋兰膊∷l(fā)，比如骨腫瘤、骨髓炎引發(fā)的骨質(zhì)受損，導(dǎo)致受到輕微的外力之后，即出現(xiàn)骨折，該種骨折則被稱為病理性骨折[1]。多發(fā)性骨折具有床上范圍廣的特點(diǎn)，病人因?yàn)槭а窟^多，通常會對人體生理功能造成巨大的危害，導(dǎo)致神經(jīng)受創(chuàng)以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷刺激，最終引發(fā)創(chuàng)傷性休克癥狀。四肢骨折并創(chuàng)傷性休克的病理、病因較為復(fù)雜，嚴(yán)重威脅病人的生命安全，所以及時的救治與正確的評估就成為臨床治療的關(guān)鍵。為探討四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人的治療方案，本文選取我院2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發(fā)四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人的臨床資料，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)。

1、資料與方法

1.1、一般資料。選取新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院骨科2013年5月至2015年2月期間收治的46例多發(fā)四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人。當(dāng)中男性31例，女性15例；年齡21～72歲，平均年齡（41.5±8.4）歲。致傷原因：機(jī)器絞軋致傷2例，墜落致傷13例，壓砸致傷6例，車禍致傷25例。骨折位置：2處骨折27例，3處骨折14例，4處骨折5例。根據(jù)休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）實(shí)施分類，輕度14例，指數(shù)在1.0～1.5；中度21例，指數(shù)在1.5～2.0；重度11例，指數(shù)在2.0以上。

1.2、治療方法

1.2.1、休克治療。本組46例病人在入院之后及時進(jìn)行抗休克復(fù)蘇治療，為病人建立靜脈通道，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，即只需要保持滿足病人身體基本需求的液體，首選平衡鹽液，同時進(jìn)行血漿與紅細(xì)胞輸注。待到手術(shù)結(jié)束之后再實(shí)施大容量的復(fù)蘇治療。與此同時，給予病人臨床監(jiān)測，包含血漿電解質(zhì)濃度、精神情況、動脈血乳酸含量、尿量及比重、血紅蛋白濃度、血?dú)夥治觥⑿呐懦隽?、肺動脈楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）、心率、脈搏以及動脈血壓等。此外，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，主要包含纖維蛋白原、血小板、轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅質(zhì)、尿/血鈉、尿/血肌酐、血清電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積以及血常規(guī)等，以此來保障復(fù)蘇終點(diǎn)的精準(zhǔn)性。

1.2.2、骨折治療。手法復(fù)位；外固定處理，包含持續(xù)牽引、外展支架、小夾板以及石膏繃帶等；內(nèi)固定，包含鋼板內(nèi)固定、手術(shù)切開復(fù)位以及螺釘?shù)取?/p>

1.3、臨床療效觀察

1.3.1、休克癥狀標(biāo)準(zhǔn)。休克癥狀緩解，病人在尿量在30ml/h以上，血壓不存在下降情況或者輕微升高，脈搏從快速、微弱轉(zhuǎn)變?yōu)檎顟B(tài)，肢端體溫有所回升。休克癥狀惡化，病人尿量較少或者無尿，血壓沒有升高，脈搏持續(xù)為快速、微弱的狀態(tài)，肢端體溫較低[2]。

1.3.2、骨折癥狀標(biāo)準(zhǔn)。骨折癥狀緩解，骨折位置實(shí)現(xiàn)功能復(fù)位或者解剖復(fù)位，病人肢體功能不受到明顯的限制。骨折癥狀惡化：骨折沒有愈合或者延遲愈合，病人肢體功能較差，存在骨折并發(fā)癥[3]。

1.4、統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS17.0實(shí)施數(shù)據(jù)處理，計量資料應(yīng)用（x±s）來進(jìn)行表示，兩組之間的比較選用t來進(jìn)行檢驗(yàn)，計數(shù)資料選用X2來進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果

通過積極的治療后，本組病人存活43例，死亡3例，存活組的ISS評分、輸液量以及輸血量均顯著低于死亡組，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（詳情見表1）。入院3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的病人為29例，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染1例，下肢靜脈血栓1例，術(shù)后并發(fā)癥幾率6.70%（2/29），平均住院時間為（19.5±4.6）d，入院3d后進(jìn)行手術(shù)的病人為17例，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染2例，下肢靜脈血栓1例，術(shù)后并發(fā)癥幾率17.65%（3/17），平均住院時間為（31.4±4.8）d，3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)病人的術(shù)后并發(fā)癥幾率與住院時間均明顯優(yōu)于3d后進(jìn)行手術(shù)病人，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 存活組與死亡組的ISS評分、輸液量以及輸血制品量對比（x±s）

3、討論

早期、快速、足量輸液、血容量補(bǔ)充、及時液體復(fù)蘇、保障器官血液灌流以及氧供時治療失血性休克是治療四肢骨折并創(chuàng)傷性休克的傳統(tǒng)治療方案。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療方案也進(jìn)行了一定的改變，在病人機(jī)體沒有完全止血以前通過輸注大量液體復(fù)蘇容易導(dǎo)致其體內(nèi)凝血因子被稀釋，導(dǎo)致已經(jīng)產(chǎn)生的血凝塊非常容易脫落，導(dǎo)致病人機(jī)體凝血機(jī)制受到損傷，最終引發(fā)失血量增加、血液濃度下降的情況，致使病人酸中毒、細(xì)胞缺氧癥狀進(jìn)一步加劇[4]。通過在休克早期針對體液輸注進(jìn)行限制，不僅能夠有效保證病人體內(nèi)微環(huán)境處于均衡狀態(tài)，同時又能夠保持病人體內(nèi)的血容量，使得病人生理條件能夠處在穩(wěn)定狀態(tài)下，從而有效減少細(xì)胞在應(yīng)急狀態(tài)下所產(chǎn)生的多重刺激量。而在本組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中，死亡組病人的輸血制品量、輸液量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于存活組病人，證明增加輸液量、輸血量與搶救成功率并不存在正相關(guān)的聯(lián)系，與上述研究結(jié)論完全一致。針對多發(fā)性骨折并創(chuàng)傷性休克病人的搶救方案，應(yīng)當(dāng)在沒有進(jìn)行手術(shù)止血以前，向病人輸注中、少量的液體，保證能夠有效維持病人機(jī)體生理方面的需求即可，等到完全止血以后再進(jìn)行大量的體液復(fù)蘇治療。

有研究提出，根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克病人的病程、病理特征與生理特征，把嚴(yán)重創(chuàng)傷休克病程劃分為3個階段，活動性出血階段為第一階段，強(qiáng)制性血管外液體扣押階段是第二階段，血管再充盈階段為第三階段，依照三個階段不同的生理特征與病理特征采取針對性的復(fù)蘇措施與原則。針對第一階段，采用濃縮紅細(xì)胞與平衡鹽液進(jìn)行復(fù)蘇，具體的配比為2.5∶1，血紅蛋白與血細(xì)胞的比容分別控制在100g/L與0.30[5]。針對第二階段，進(jìn)行治療的主要原則是在心肺功能耐受的基礎(chǔ)下，始終保持病人機(jī)體充足的有效循環(huán)血量，尿量則應(yīng)當(dāng)控制在20～40ml/h之間，第二階段病人可能會發(fā)生無尿或者少尿的情況，并不主張進(jìn)行大量的利尿劑補(bǔ)充，重點(diǎn)在于進(jìn)行有效循環(huán)血量的補(bǔ)充。針對第三階段，治療原則主要在于減少輸液量，同時降低輸液的速度，并且在心肺功能的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行利尿劑的使用。

根據(jù)四肢轉(zhuǎn)暖，尿量、血壓以及心率恢復(fù)到正常水平來當(dāng)作休克復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)。然而從休克的生理與病理層面來看，即便是病人的生命體征恢復(fù)到正常狀態(tài)，然而病人仍舊可能存在組織灌注不足的現(xiàn)象，所以必須要重視隱形代償性休克的情況。針對休克復(fù)蘇的判斷應(yīng)當(dāng)將血流動力學(xué)穩(wěn)定作為重要原則。當(dāng)前已經(jīng)有相關(guān)專家提出可以精確反映出內(nèi)臟關(guān)注情況的胃粘膜內(nèi)PH值（PHi），當(dāng)該值達(dá)到7.32以上，表明病人完全復(fù)蘇。也有研究提出：學(xué)乳酸是進(jìn)行休克判斷的客觀指標(biāo)，當(dāng)病人學(xué)乳酸>22mmol/L時，證明病人仍舊存在隱形代償休克與低灌注的情況存在。

綜上所述，針對多發(fā)性骨折并創(chuàng)傷性休克病人，必須要嚴(yán)格遵循“先搶救生命再手術(shù)”的基本原則，必須要針對病人的實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，以便于進(jìn)行有效、合理的復(fù)蘇與手術(shù)方案，其對病人的預(yù)后、康復(fù)以及降低并發(fā)癥幾率都具有十分重要的作用。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)是治療四肢骨折并創(chuàng)傷性休克病人的關(guān)鍵所在，手術(shù)治療是進(jìn)行抗休克的關(guān)鍵部分。休克病人體內(nèi)的機(jī)能十分紊亂，本身對手術(shù)的耐受力不高，根據(jù)損傷控制性手術(shù)的基本原則：抑制持續(xù)性出血、拯救病人生命是進(jìn)行急診手術(shù)的主要目的，進(jìn)行受損組織修復(fù)則是次要目標(biāo)。當(dāng)手術(shù)引發(fā)的失血量要明顯低于手術(shù)本身導(dǎo)致的失血量，并且循環(huán)系統(tǒng)較為穩(wěn)定BP≥BP≥80/50mmHg，則能夠馬上進(jìn)行手術(shù)，以此來實(shí)現(xiàn)降低病人出血量的效果，倘若病人生命體征穩(wěn)定，則能夠進(jìn)行損傷位置的修復(fù)治療。本組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中，3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)病人的術(shù)后并發(fā)癥幾率與住院時間均明顯優(yōu)于3d后進(jìn)行手術(shù)病人，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。證明，針對創(chuàng)傷性休克病人，在早期進(jìn)行限制性體液復(fù)蘇、及時實(shí)施手術(shù)治療是搶救病人的關(guān)鍵，其能夠有效降低病人術(shù)后并發(fā)癥幾率，縮短住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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