何玉梅 楊東東

抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙， 以顯著而持久的心境低落為主， 并有相應(yīng)的思維和行為改變。臨床表現(xiàn)為心境低落， 思維遲緩， 言語動作減少， 并伴隨有食欲降低、性欲減退、睡眠障礙等軀體癥狀[1]。老年抑郁癥是指首次發(fā)病于60 歲以后， 以持久的抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)的一種精神障礙。我國目前已進(jìn)入老齡化社會， 老年性精神疾病不斷增多， 其中老年抑郁癥是最常見的一種。老年抑郁癥臨床表現(xiàn)多樣且不典型， 且老年人多患有心、腦血管及骨關(guān)節(jié)等慢性疾病，情緒異常易與軀體主訴混合。因此， 抑郁癥狀易被掩蓋， 得不到應(yīng)有的重視， 臨床上就診率、診斷率及治療率均低。故加強對老年抑郁癥的認(rèn)識對改善其預(yù)后、減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，有著重要意義。

老年性抑郁癥的病因

目前，關(guān)于抑郁癥的發(fā)病原因，尚沒有完全被闡述，但根據(jù)已有的研究，認(rèn)老年抑郁的病因主要分為內(nèi)在因素及外在因素，內(nèi)在因素包括：軀體疾病，生物因素，基因因素，心理因素。外在因素包括：離退休、居喪、婚姻狀況、生活事件等。最近研究證明，HPA軸出現(xiàn)失調(diào)，是本病發(fā)生的一個重要標(biāo)志。其機制在于HPA軸功能的異常激動，包含了中樞促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌的增多，外周血促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素含量升高等[10-11]。

老年性抑郁癥的西醫(yī)治療

現(xiàn)在的西醫(yī)治療主要以藥物治療為主，輔以心理治療、電抽搐治療等。西藥治療分為兩種，包括傳統(tǒng)抗抑郁藥和新型抗抑郁藥。傳統(tǒng)抗抑郁藥于20 世紀(jì)50 年代問世， 包括三環(huán)類抗抑郁藥（ tricyclic antidepressants， TCAs） 、四環(huán)類抗抑郁藥（tetracyclic antidepressants）和單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitors， MAOIs） 。因為傳統(tǒng)抑郁藥的不良反應(yīng)多，且過量使用有生命危險，現(xiàn)已不用于老年性抑郁癥中。新型抗抑郁藥物是指20 世紀(jì)80 年代末及以后上市的抗抑郁藥物。主要包括SSRIs、5-HT 和NE再攝取抑制劑（ serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors， SNRIs） 、NE 和特異性5-HT 能抗抑郁藥（ norepinephrine and specific serotonin antidepressant，NaSSAs） 、5-HT2A 拮抗劑和5-HT 再攝取抑制劑（ serotonin antagonist and reuptake inhibitors，SARIs） 、NE 和DA 再攝取抑制劑（ norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs） 、NE 再攝取抑制劑（norepinephrine reuptake inhibitors， NRIs）等多種藥物。在選擇抗抑郁劑治療老年患者時， 應(yīng)優(yōu)先考慮治療的安全性問題， 其次才是療效。正因為如此， 選擇性5-HT 再攝取抑制劑（ selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs） 等新型抗抑郁劑已成為GD 的臨床一線治療藥物[16]。

隨著電抽搐療法（ECT） 的改進(jìn)， 采用了麻醉劑和肌肉松弛劑后， 已無全身抽搐發(fā)作， 稱為改良電抽搐治療（MECT） ， 其風(fēng)險已明顯減少， 甚至有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)代ECT 治療已無絕對禁忌證。對難治性患者， 尤其是不能耐受服藥治療或藥物治療存在風(fēng)險的患者可用MECT， MECT 對GD 患者同樣有很好的療效。MECT 的療效維持時間短， 如不進(jìn)行藥物維持治療， 容易復(fù)發(fā)[17]。

心理治療在老年性抑郁癥治療中的地位十分重要， 許多研究表明， 個體心理治療、團(tuán)體心理治療對老年性抑郁癥患者均具有療效[18～20]。不少老年性抑郁癥患者起病前有較明顯的社會心理因素， 對他們進(jìn)行針對性的心理治療，治療效果往往好于單純的藥物治療。在老年抑郁癥的治療中單純的藥物治療往往不能使患者的功能失調(diào)性認(rèn)知發(fā)生實質(zhì)性改變，合理的心理干預(yù)可以改善患者的應(yīng)激水平及機體免疫功能，起到舉足輕重的作用[21]。

老年性抑郁癥的中醫(yī)認(rèn)識

老年性抑郁癥屬于中醫(yī)的郁證，郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。中醫(yī)認(rèn)為情志內(nèi)傷是郁證常見的致病原因，其病位主要在肝、心、脾三臟。而情志因素是否造成郁證，除與精神刺激的強度及持續(xù)時間的長短有關(guān)外，與機體本身的狀況有極為密切的關(guān)系，如《雜病源流犀燭·諸郁源流》謂“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”[22]。老年抑郁癥的病因主要是老年人體虛衰老，臟氣虛弱和情志內(nèi)傷所致。情志過極可致臟腑陰陽氣血失調(diào)，或素體臟氣虛弱，更易遭受情志所傷，兩者互為因果，使本病證候演變復(fù)雜多變。其病機關(guān)鍵為肝氣郁結(jié)、脾失健運、心失所養(yǎng)及臟腑陰陽氣血失調(diào)。

老年性抑郁癥的中醫(yī)辨證分型

李金瑚[23]將老年期抑郁癥辨證分為3型：①腎氣虛衰，沖任不足型；②腎精不足，腦髓失充型；③腎水不足，肝木失養(yǎng)型。李杰[24]分4型：①肝氣郁結(jié)型；②痰濁內(nèi)蘊型；③瘀血遏阻型；④心脾兩虛型。魏緒華等[25]分為5型：①心肺陰虛型；②肝郁陰虛型；③肺腎陰虛型；④心腎不交型；⑤痰熱內(nèi)擾型。周仲瑛[26]等分六型：①肝氣郁結(jié)證②氣郁化火證③痰氣郁結(jié)證④心神失養(yǎng)證⑤心脾兩虛證⑥心腎陰虛證。

老年性抑郁癥的中醫(yī)治療

張仲景在辨證基礎(chǔ)上，闡述了熱擾、氣郁、痰阻、血凝以及心之氣血陰陽不足是對精神疾病的主要病機。創(chuàng)立了瀉熱、疏肝、滌痰、行瘀及補益諸法。瀉熱寧神法：是治療邪熱擾心，精神失常之大法，如邪熱內(nèi)擾而虛煩不得眠、心中懊儂者，治以桅子豉湯清宣郁熱，除煩安神；以心火亢、腎陰虧為病機，以心中煩，不得臥為特征的疾病，特制黃連阿膠湯，清心火，滋腎水，交通心腎，安神促眠。

平肝解郁法：肝喜條達(dá)，體陰而用陽，肝主疏泄，主謀慮。肝性柔順與否，肝氣的疏泄與否可引起“心煩喜嘔”、“默默不欲飲食”、“胸滿煩驚”等情感方面的異常變化。當(dāng)邪郁少陽，樞機不利時，用小柴胡湯解郁理氣。

化痰安神法：用于治療痰邪內(nèi)擾，心神不寧的精神異常。如《金匱要略》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》注“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生?！俗C男子亦有，不獨婦人也?！?/p>

行瘀瀉熱法：心藏神，又主血，瘀血與邪熱互結(jié)能使精神異常。《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結(jié)膀膚，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！保?24條“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！薄＞裾系K等均以喜忘為特征。診治這些病癥，瘀血是不可忽視的病機，治療過程中一般的活血化瘀藥恐難以勝任，非用水蛙、蛇蟲等破血逐瘀藥不可。

養(yǎng)心安神法：專治心虛神怯而出現(xiàn)的精神渙散。仲景方藥中有用于心肺陰虛，以清心潤肺安神的百合地黃湯。有甘麥大棗湯用于養(yǎng)心氣、安臟氣。有治療心陽虛而神志失常之證的桂枝甘草龍骨牡蠣湯。有酸棗仁湯滋養(yǎng)肝陰，寧心安神，用以治療肝陰不足。

小結(jié)

中西醫(yī)在治療老年性抑郁癥上各有千秋，西醫(yī)在改善癥狀上十分有效，但副作用多，大多數(shù)老年人不能接受，而且不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。中藥治療老年性抑郁癥起效慢，需要長期服藥，因此患者的依從性差。中醫(yī)學(xué)有關(guān)精神情志病方面的論述有許多， 尚未形成一套完整的研究規(guī)范， 因而局限和影響了中醫(yī)在精神情志病領(lǐng)域里更深入的認(rèn)識和研究。因此中西醫(yī)需要揚長避短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，有機的結(jié)合起來。

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