張應(yīng)祥等

摘要：目的：探究異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上輔助小劑量羅庫溴銨在無痛支氣管鏡檢查中的臨床效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在全麻下行纖維支氣管鏡檢查的住院患者100例，男性54例，女性46例，年齡18～75歲，隨機(jī)分為兩組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉的對照組；瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚+小劑量羅庫溴銨的觀察組，兩組患者均靜脈緩慢推注異丙酚2mg/kg和瑞芬太尼1.5mg/kg，待患者意識消失后觀察組推注小劑量羅庫溴銨0.3mg/kg（1倍的ED95），兩組均置入喉罩，麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物的劑量。最后比較兩組患者的術(shù)中生命體征、術(shù)中嗆咳躁動發(fā)生率、手術(shù)醫(yī)生的滿意度、麻醉誘導(dǎo)時間、纖維支氣管鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間和異丙酚及瑞芬太尼的總用量等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查，Sp02均維持在95%以上。對照組的嗆咳和躁動發(fā)生率均明顯高于觀察組（P<0.05）；觀察組麻醉誘導(dǎo)時間快于對照組（P<0.05）；兩組的麻醉蘇醒時間和鏡檢時間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05） ；對照組異丙酚和瑞芬太尼的用量明顯高于觀察組（P<0.05）。結(jié)論：在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上輔助小劑量的羅庫溴銨與單純靜脈麻醉相比可以減少病人術(shù)中的嗆咳躁動，縮短麻醉誘導(dǎo)時間，提高手術(shù)醫(yī)生的滿意度，減少靜脈麻醉藥的用量，更好的穩(wěn)定血液動力學(xué)，使病人更安全。

關(guān)鍵字：丙泊酚；瑞芬太尼；羅庫溴銨；纖維支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷，治療常用手段和方法之一。無痛纖維支氣管鏡是通過靜脈使用麻醉藥物使患者達(dá)到睡眠、無痛、術(shù)后無記憶的舒適狀態(tài)，已成為一種趨勢[1]。丙泊酚和瑞芬太尼由于起效快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短、安全性高等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于無痛纖維支氣管鏡檢查。由于咽喉部及支氣管粘膜神經(jīng)末梢敏感性高，常引起術(shù)中嗆咳、體動、氧飽和度下降明顯，往往需要較大劑量的丙泊酚和瑞芬太尼才能完成手術(shù)，由于二者對循環(huán)有明顯的抑制作用，可能造成嚴(yán)重的不良后果[2]。羅庫溴銨起效快、恢復(fù)迅速，本研究擬觀察丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上輔助小劑量的羅庫溴銨用于無痛纖維支氣管鏡檢查的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年1月期間于本院行纖維檢查和治療的100例ASAⅠ～Ⅱ住院患者，男54例，女46例，年齡18～75歲，體重40～80kg，。隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的對照組和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼輔助小劑量羅庫溴銨麻醉的試驗組。兩組患者在性別、年齡、體重身高及ASA分級等方面比較無明顯差異。檢查前均行血常規(guī)、出凝血時間檢查、心電圖、胸片、動脈血氣分析檢查，無明顯心肺功能異常。所有患者均采用喉罩麻醉機(jī)控制通氣，術(shù)前禁食水6小時，無術(shù)前用藥。

1.2 麻醉方法 100例患者檢查前均禁飲食6-8小時，患者入室后開放外周靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等基本生命體征。面罩吸氧2L/min，吸氧5分鐘后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對照組采用丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg誘導(dǎo)，待患者意識消失后插入喉罩，麻醉機(jī)控制呼吸后行纖維支氣管鏡檢查；觀察組采用丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg，羅庫溴銨0.3mg/kg誘導(dǎo)，待患者意識消失后插入喉罩麻醉機(jī)控制呼吸行纖維支氣管鏡檢查， 兩組術(shù)中均采用丙泊酚以血漿靶濃度3μg/ml和瑞芬太尼以血漿靶濃度3ng/ml靶控輸注維持麻醉，根據(jù)患者的嗆咳及體動反應(yīng)來調(diào)節(jié)靶控的劑量，術(shù)中一般不需追加羅庫溴銨。術(shù)畢前5分鐘停止給藥，清除呼吸道分泌物，待患者意識和呼吸恢復(fù)后對照組直接拔除喉罩，觀察組使用阿托品0.25mg和新斯的明1mg拮抗后拔除喉罩，拔除喉罩后兩組繼續(xù)吸氧檢測生命體征直至完全清醒送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中各項生命體征、發(fā)嗆咳和體動例數(shù)、麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉的蘇醒時間、纖維支氣管鏡檢查時間、手術(shù)醫(yī)生滿意度（評分法，滿分 100分）、丙泊酚和瑞芬太尼的總用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩組獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗。P<0.05為差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組患者均順利完成纖維支氣管鏡檢查和治療，兩組患者性別、年齡、體重、身高及AS分級等一般情況組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表1）

表1 兩組患者一般情況比較

注：年齡、體重、身高采用（x±s）表示，*P>0.05。

2.2 術(shù)中情況比較 術(shù)中發(fā)生嗆咳和體動例數(shù)、手術(shù)醫(yī)生的滿意程度及丙泊酚和瑞芬太尼的用量。兩組之間比較差異性顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉方法明顯優(yōu)于對照組。（見表2）

表2 兩組手術(shù)術(shù)中情況比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01。

2.3 其他情況比較 兩組麻醉方法的麻醉誘導(dǎo)時間、纖維支氣管鏡檢查時間及麻醉蘇醒時間的比較，麻醉誘導(dǎo)時間對照組明顯長于觀察組有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而兩組鏡檢時間和麻醉蘇醒時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表3）

表3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、鏡檢時間及麻醉蘇醒時間比較（x±s）

注：與對照組比較*P<0.05。

3. 討 論

隨著肺部疾病的發(fā)病率越來越高種類越來越多，纖維支氣管鏡應(yīng)用的范圍也在不斷擴(kuò)展，已經(jīng)不僅局限于檢查也可對一些肺部疾病進(jìn)行治療[3]。致使纖維支氣管鏡操作時間往往較長，而且由于咽喉部及支氣管粘膜神經(jīng)末梢敏感性高，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入聲門及聲門以下時，患者常出現(xiàn)嗆咳和體動反應(yīng)，丙泊酚及瑞芬太尼均為臨床麻醉最常用的藥物，其應(yīng)用具有良好的線性量效關(guān)系。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、蘇醒完全等優(yōu)點，但是其鎮(zhèn)痛作用弱，劑量過大存在循環(huán)抑制風(fēng)險[4]，而且丙泊酚對喉部刺激抑制作用不明顯[5].往往需要大劑量的丙泊酚和瑞芬太尼才能抑制病人的嗆咳反應(yīng)和完成長時間的操作，瑞芬太尼一丙泊酚用量增大，其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制的不良反應(yīng)就會增強(qiáng)，增加了術(shù)中麻醉的風(fēng)險[6]。我們使用小劑量的羅庫溴銨既可以消除病人的嗆咳和體動反應(yīng)，縮短麻醉誘導(dǎo)的時間，增加手術(shù)醫(yī)生操作的舒適型；；也可以減少相應(yīng)丙泊酚和瑞芬太尼的用量，可減少操作過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)[7]。而且并不影響病人的麻醉蘇醒時間。

羅庫溴銨起效快、恢復(fù)迅速，在非去極化肌松藥中，其達(dá)到滿意插管條件的時間與琥珀膽堿接近，并且大大減少了去極化肌松藥引起的全麻并發(fā)癥[8，9] 。羅庫溴銨采用小劑量（1倍的ED95）0.3mg/kg單次靜脈注射的方法，因為支氣管鏡檢查的治療操作時間介于15～30min之間，起效時間為3～4min，雖然加大藥量，可縮短起效時間，卻也會延長失效及增加不良反應(yīng)[10]。麻醉誘導(dǎo)時使用阿片類藥物、丙泊酚可使其起效時間縮短。我們選擇短效藥物瑞芬太尼、丙泊酚，配合小劑量羅庫溴銨，術(shù)中患者平穩(wěn)，大大減少了單純靜脈麻醉方法經(jīng)常出現(xiàn)的嗆咳和體動反應(yīng)等，給纖維支氣管鏡操作提供了非常好的條件，而且并不影響病人的麻醉蘇醒時間，也減少了發(fā)生喉、氣管和聲帶損傷而致嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。

目前無痛纖支鏡檢查是以異丙酚復(fù)合阿片類藥靜脈麻醉為主，但這種麻醉方法在檢查中常常發(fā)生不同程度的SpO2下降、呼吸抑制等并發(fā)癥，不得不停止檢查，進(jìn)行面罩給氧，延長了檢查時間，患者容易發(fā)生喉痙攣、缺氧、迷走神經(jīng)反射、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。在應(yīng)用喉罩進(jìn)行纖支鏡檢查時，加上肌松劑和控制呼吸，可聲門開放良好，插鏡順利，患者意識消失，無嗆咳及體動反應(yīng)，鏡檢醫(yī)師可從容進(jìn)行檢查和治療，不受控制呼吸的干擾，通氣效果好，檢查和治療時間不受限制，并發(fā)癥少，提高患者的安全性，適合聲門下病變的檢查；并且可縮短檢查時間，減少麻醉藥的用量，是一種安全、有效、舒適的麻醉方法。

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