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        五苓散治療頑固性頻發(fā)室早1例—淺談方證相應(yīng)的重要性

        2015-10-21 17:26:20樸成日
        關(guān)鍵詞:室性早搏五苓散

        樸成日

        【摘要】通過五苓散治愈胺碘酮和利多卡因未能控制的嚴(yán)重水逆證合并頑固性頻發(fā)室早患者。分析水逆證為本,頻發(fā)室早為表,西藥徒治頻發(fā)室早未效,中藥治水逆病速愈。選用五苓散達(dá)到方證相應(yīng),一劑知二劑已,效如桴鼓的療效。進(jìn)一步強調(diào)學(xué)習(xí)仲景經(jīng)方方證體系的重要性。

        【關(guān)鍵詞】室性早搏;五苓散;水逆證;方證相應(yīng)

        【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.014..02

        頻發(fā)室性早搏是急診科急危癥,患者有心悸、胸悶、胸痛及瀕死感等癥狀,并可能誘發(fā)室顫。及時有效的控制頻發(fā)室性早搏次數(shù)是急診科非常重要的搶救措施。

        五苓散是治療膀胱氣化不利導(dǎo)致小便不利、口渴的主方。但王琦教授反對把五苓散當(dāng)做單純治療“膀胱蓄水”癥的中藥利尿劑,他的“五苓散化氣布津調(diào)節(jié)全身水液代謝”的觀點對五苓散的廣泛應(yīng)用有非常好的指導(dǎo)作用[1]。

        筆者通過急診用西藥治療頻發(fā)室早1例,療效不佳,用五苓散治愈的頑固性頻發(fā)室早患者,以期為臨床提供依據(jù)。

        1 病例資料

        患者,女,62歲,2013年6月5日就診于我院,主訴:心悸、胸悶、胸痛3天。心電圖示頻發(fā)室早、二聯(lián)律,早搏50~60次/min。心內(nèi)科就診后在急診觀察室靜脈滴注利多卡因。筆者在夜班查房時發(fā)現(xiàn)其已在我院心內(nèi)科就診3天,多位專家及教授就診過。用過利多卡因、胺碘酮、倍他樂克、環(huán)磷腺苷葡胺、丹參酮、丹參多酚、棓丙酯等多種藥物。但頻發(fā)室早未得到控制,心電監(jiān)護(hù)呈二聯(lián)律。發(fā)現(xiàn)患者病情重,就仔細(xì)跟家屬詢問病史并查體?;颊甙肽昵鞍l(fā)病,起始患胃腸炎,經(jīng)過消炎治療腹瀉癥狀好轉(zhuǎn),但惡心嘔吐未見好轉(zhuǎn),不能進(jìn)食。近半年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療主要以營養(yǎng)輸液為主。體重下降20 kg,處于惡病質(zhì)狀態(tài)。約6天前開始出現(xiàn)頻發(fā)室早,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議到上級醫(yī)院就診?;颊哐獕?0/60 mmHg,心率110次/min,

        神志清,痛苦面容,消瘦,營養(yǎng)差,惡病質(zhì)狀態(tài)。皮膚呈嚴(yán)重脫水狀態(tài)。雙肺未聞及干、濕啰音,腹部呈舟狀腹,無壓痛及肌緊張。舌質(zhì)淡,舌苔水滑,脈弦細(xì)數(shù),化驗結(jié)果鉀鈉低,有低蛋白血癥。肝腎功、心肌酶、血糖、甲狀腺功能等均正常。

        家屬述患者久治不愈,有口渴、欲飲水、水入則吐癥狀,此為傷寒論中典型的水逆證表現(xiàn),但無小便不利。因此治療思路為優(yōu)先解決水逆證。預(yù)防患者因脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良危及生命,建議家屬用五苓散湯劑,并建議少量喂服。

        處方:桂枝5 g,肉桂10 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓15 g,白術(shù)10 g,半夏10 g,生姜15 g。3付,水煎服。因患者嘔吐較嚴(yán)重,五苓散小半夏湯合方。囑家屬緩慢喂服。

        第二天早晨查房時心電監(jiān)護(hù)儀顯示頻發(fā)室早變成偶發(fā)室早,5次/min以下,患者訴心悸、胸悶明顯緩解,有饑餓感。患者在觀察室治療3天,出院時心電圖示偶發(fā)室早1~2次/ min,能服用流食,未再嘔吐。囑患者回家后繼續(xù)服用香砂六君子丸10天,并注意飲食。三個月后患者身體完全恢復(fù),體重恢復(fù)到50 kg

        左右。

        2 討 論

        該患者對本人的震撼非常強烈,不僅驚嘆于仲景經(jīng)方的一劑知二劑已,效如桴鼓的療效,還有很多對中西醫(yī)深層次問題的思考與理解。

        筆者用五苓散治愈過很多病。如染發(fā)過敏后頭面部濕疹,腹腔鏡闌尾切除術(shù)后一周腹腔引流液過多,受風(fēng)感冒以后眼瞼微腫、小便不利服用半付藥就好轉(zhuǎn)等。胃腸炎后頑固性頻發(fā)室早表現(xiàn)為惡心嘔吐,不能進(jìn)食、飲水,在臨床上并不常見,西醫(yī)治療用抑酸、消炎、補液、糾正電解質(zhì)紊亂等藥物但療效不佳。

        中醫(yī)以為遷延不愈演變成如此危重的水逆證狀態(tài),是因為胃陽不足不能氣化水液,導(dǎo)致水液不行,則水入即吐,胃陽不足飲停而津液得不到輸布則口渴欲飲,胃陽不足不能排泄體內(nèi)水液故舌苔水滑,滿口滴水樣?;颊咧T癥與五苓散方證相應(yīng),因此療效快而顯著。筆者認(rèn)為五苓散藥里的桂枝有通陽化氣功效,達(dá)到治愈目的。采用仲景經(jīng)方的思路3付藥就能治好,說明傷寒論的偉大之處。

        五苓散主治的膀胱蓄水證本質(zhì)上也是因為膀胱的陽氣不足導(dǎo)致的。所以應(yīng)用五苓散只要辯證好全身或局部臟器氣化功能低下,水液吸收、代謝、排泄等出現(xiàn)異常的情況,臨床上能適用于非常廣范的疾病里。鑒別好與豬苓湯證,真武湯證,濕熱病的區(qū)別點是應(yīng)用的關(guān)鍵。

        本文頑固性頻發(fā)室早患者用西藥3天未能起效,五苓散見效快,說明有必要對患者心律失常的機理及中醫(yī)方面的病機進(jìn)行分析。利多卡因、胺碘酮是西醫(yī)治療室性心律失常的最常用藥物,均能抑制心肌細(xì)胞及傳導(dǎo)細(xì)胞的多種離子通道,以達(dá)到降低動作電位、延長動作電位時程、抑制心室異位率、消除折返、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜等作用。療效明確而快速。胺碘酮對中醫(yī)分型為心氣陰兩虛、心脈瘀阻、氣滯血瘀型心律失常的有效率并不比中藥治療差[2]。該患者的心律失常為水氣凌心型,是長時間水逆證導(dǎo)致心陽虛引起水氣凌心。說明中醫(yī)強調(diào)的治病必求于本的理念的重要性。水逆證導(dǎo)致胃部充滿廢水、寒水,心臟隔著橫膈膜緊鄰著胃。所以用利多卡因、胺碘酮治療療效差?;颊咚孀C為本,頻發(fā)室早是表,用五苓散治療胃的水逆證,頻發(fā)室早就好轉(zhuǎn)。

        病機分型為水氣凌心。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水氣凌心的心悸治療主方是苓桂術(shù)甘湯[3],但嚴(yán)重的水逆證用苓桂術(shù)甘湯治療療效未知。傷寒論的方證相應(yīng)在臨床治療上的針對性就明顯凸顯出來,因為治療水氣凌心有五苓散,苓桂劑,真武湯,豬苓湯,腎氣丸,小青龍湯,濕熱病方等多種方證。掌握每個方證的對應(yīng)證和鑒別點,對患者施以個體化的針對性治療,才能提高療效,也是經(jīng)方方證相應(yīng)的最高境界[4]?!坝惺亲C,用是方”。概括方證相應(yīng)的重要性。但通過什么途徑達(dá)到這種境界,很多從事中醫(yī)多年的醫(yī)生也未必能給予滿意的答復(fù)。

        離開張仲景傷寒論、金匱要略的深入系統(tǒng)學(xué)習(xí),完整的方證相應(yīng)診病體系無法形成。所以更加重視經(jīng)典的學(xué)習(xí),讓更多的年輕中醫(yī)師掌握仲景經(jīng)方體系,以提高中醫(yī)診療水平。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 倪 誠.王琦教授從化氣布津論五苓散制方思想及其運用心法[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,34(10):699.

        [2] 周風(fēng)華.基于循證的中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病室性早搏多中心隨機對照臨床試驗研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2013.

        [3] 王永炎,魯兆麟.中醫(yī)藥學(xué)高級叢書-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:267.

        [4] 馮世綸.認(rèn)識經(jīng)方方證[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(1):28.

        本文編輯:楊 麗

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