米克熱古麗·艾克然木 沈世勇

[摘要]本文從新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀著手，對(duì)新疆新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行模式進(jìn)行了考察，并與上海郊區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀與運(yùn)行模式進(jìn)行比較，從而總結(jié)出了新疆少數(shù)民族地區(qū)在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過(guò)程中值得參考的一些政策和運(yùn)行模式。

[關(guān)鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療;現(xiàn)狀;運(yùn)行模式

一、新疆少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合的現(xiàn)狀

自2003年實(shí)施以來(lái)，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的參合人數(shù)在逐年增加，但區(qū)域間發(fā)展不均衡。少數(shù)民族偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療保障水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足居民的需要。新農(nóng)合的保障能力較弱，緩解看病貴、看病難等問(wèn)題的作用不明顯;整體上的資金投入不足，籌資能力差。我國(guó)雖然加大了對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的資金投入，但實(shí)際保障效果不理想。本文選取南疆兩個(gè)地區(qū)作為個(gè)案加以研究，以小見(jiàn)大。之所以選取阿克蘇和喀什地區(qū)為個(gè)案是因?yàn)榘⒖颂K地區(qū)的發(fā)展在南疆處于較高水平，而喀什地區(qū)的發(fā)展處于較低水平其合作醫(yī)療發(fā)展在全南疆區(qū)具有一定的典型性和代表性。本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自課題組成員與2014年7月份對(duì)南疆兩個(gè)地區(qū)6個(gè)縣的實(shí)地考察。

（一）新農(nóng)合的滿意度及其影響因素分析

新疆新農(nóng)合從無(wú)到有，取得了很大成績(jī)，對(duì)于完善農(nóng)牧民的醫(yī)療保障狀況和邊疆地區(qū)的社會(huì)穩(wěn)定，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。其參合率為84.7%。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的態(tài)度是客觀和理性的，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，不是取決于新農(nóng)合的性質(zhì)和特點(diǎn)，而是取決于他們是否從中得到了好處以及得到了多大的好處。農(nóng)民得到的好處越多，對(duì)新農(nóng)合的滿意程度越高;反之，滿意程度越低。少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度并不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，只有32.7%的樣本農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高（包括回答“非常滿意”，“比較滿意”）。新農(nóng)合的實(shí)施使少數(shù)農(nóng)民得到了真正的好處。有接近67.3%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度不太高（包括“一般滿意”，“不太滿意”，“很不滿意”）。他們從新農(nóng)合中得到的好處非常有限，甚至沒(méi)有得到好處。

對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響因素的ordinalLogistic模型回歸結(jié)果如下：農(nóng)民自身的健康狀況，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額，報(bào)銷手續(xù)難易程度，健康狀況改善程度，“應(yīng)住院未住院”，因病致貧問(wèn)題緩解程度顯著影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。農(nóng)民自身的健康狀況越好，他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越低;相對(duì)費(fèi)用報(bào)銷總額越多、報(bào)銷手續(xù)越簡(jiǎn)單、健康狀況改善程度越明顯、“應(yīng)住院未住院”和“因病致貧”問(wèn)題解決的越好，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越高。這既反映出農(nóng)民利益目標(biāo)的即期性，也提示政策制定者進(jìn)一步完善新農(nóng)合的重點(diǎn)任務(wù)是以提高農(nóng)民的實(shí)際收益水平為主。

（二）新疆農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來(lái)源

新疆農(nóng)村合作醫(yī)療的資金來(lái)源主要有四個(gè)途徑。1.政府資助。政府資助主要來(lái)自中央及地方各級(jí)財(cái)政對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支持。2.參合農(nóng)民交費(fèi)。數(shù)據(jù)分析得出目前新疆參合農(nóng)民均交費(fèi)額為80元左右。3.集體扶持。中央規(guī)定，扶持新農(nóng)合醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的類型、出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定。由于新疆大部分地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，許多地方都需要政府扶持與支援，在這些地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)對(duì)合作醫(yī)療的資金扶持往往是心有余而力不足，所以，就目前情況看，在新疆來(lái)自這方面的資金很有限。4.其他收入。其他收入主要是指除以上收入之外的收入，包括利息收入、社會(huì)捐贈(zèng)收入以及上年基金的投資收益等收入。

二、新疆少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合的運(yùn)行模式

新疆新農(nóng)合發(fā)展主要經(jīng)歷了三個(gè)階段：新農(nóng)合實(shí)施初期階段、新農(nóng)合全面推進(jìn)階段和新農(nóng)合完善提高階段。新農(nóng)合基本運(yùn)行模式有“門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”和“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”兩種。從2010年起，新疆新農(nóng)合補(bǔ)償模式確定為“住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式，凡實(shí)行“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”補(bǔ)償模式的縣（市、區(qū)）必須在2011年前完成補(bǔ)償模式調(diào)整工作，到2011年全區(qū)全面普及“住院統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。新疆從2007年起，在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一住院起付線、補(bǔ)償比例、封頂線、基金結(jié)余率等幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線不高于80元，補(bǔ)償比例不低于70%;縣級(jí)醫(yī)院起付線不高于200元，補(bǔ)償比例不低于55%;地（州、市）及自治區(qū)級(jí)起付線不高于500元，補(bǔ)償比例不低于40%;取消按不同比例分段補(bǔ)償?shù)淖龇?，年度補(bǔ)償封頂線不低于1萬(wàn)元。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際平均補(bǔ)償比例不低于40%，年度合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。對(duì)農(nóng)牧區(qū)計(jì)劃生育內(nèi)孕產(chǎn)婦住院正常分娩給予合作醫(yī)療基金定額300元補(bǔ)助。建立并實(shí)行大病補(bǔ)助和二次補(bǔ)助制度。新農(nóng)合醫(yī)療制度建立開(kāi)始，政府給每個(gè)參合農(nóng)民最低為20元的補(bǔ)助。后來(lái)從2013年開(kāi)始，增加到每人290元。

三、上海市新農(nóng)合的現(xiàn)狀及運(yùn)行模式

上海合作醫(yī)療制度堅(jiān)持了進(jìn)50年，在農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)建和完善方面始終走在全國(guó)前列，同時(shí)在保障農(nóng)民基本醫(yī)療、提高農(nóng)民健康水平、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、保持農(nóng)村穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用。上海的新農(nóng)合從1997年開(kāi)始推行，農(nóng)民參合率從66.5%上升到2011年的99%，資金籌集從1.95億元增加到2006年的7.3億元，同時(shí)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度也很高。由于籌資得到可靠保障，上海的新農(nóng)合不斷發(fā)展，解決“三農(nóng)”問(wèn)題，全面建設(shè)小康社會(huì)起到了十分重要的作用。上海市新農(nóng)合的信息化建設(shè)，對(duì)全國(guó)的合作醫(yī)療信息化具有較強(qiáng)的示范作用。經(jīng)過(guò)近50年的探索和實(shí)踐，上海的新農(nóng)合在很多方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的特色。上海的新農(nóng)合普遍采取“鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管”和“區(qū)縣大病統(tǒng)籌”分級(jí)管理的運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)。除各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視外，主要是遵循合作醫(yī)療的基本原則嚴(yán)格操作：自愿參加、教育動(dòng)員，互助共濟(jì)、民辦公助，分級(jí)管理、因地制宜，逐步形成了良性循環(huán)機(jī)制。主要是以下幾方面：1.建立了合理的籌資機(jī)制。采取了個(gè)人、集體、政府共同集資的籌資的籌措機(jī)制。2.建立了新型的醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制。普遍采取“鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管”和“區(qū)縣大病統(tǒng)籌”分級(jí)管理的運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)。如遇門(mén)急診5000元以下的，則以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為核算單位補(bǔ)償，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)不同的籌資情況，報(bào)銷比例稍有不同。如遇大病重病住院，年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上的部分可在區(qū)縣“大病統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)基金”中得到補(bǔ)償。一般采用“分段累計(jì)補(bǔ)償”辦法，以5000元為一個(gè)段差，補(bǔ)償比例40%-70%之間，封頂5萬(wàn)元。3.形成了醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。政府投入大量的資金，改善了農(nóng)民的就醫(yī)條件。同時(shí)，不斷提高郊區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和能力水平。4.健全了嚴(yán)格管理體制。在合作醫(yī)療具體管制上，形成了市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各負(fù)其責(zé)的三級(jí)管理體制。市級(jí)實(shí)行宏觀管理;區(qū)縣級(jí)管大病風(fēng)險(xiǎn)基金，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效地指導(dǎo)和監(jiān)督;鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)管常見(jiàn)病、多發(fā)病。

四、政策啟示

本文研究得到以下四點(diǎn)值得新疆少數(shù)民族地區(qū)參考的政策：1.建立合理的籌資機(jī)制。政府幫助企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)等小集體的發(fā)展，出臺(tái)一些有助于它們擴(kuò)展和運(yùn)行的政策，從而實(shí)現(xiàn)少數(shù)民族地區(qū)合作醫(yī)療資金來(lái)源的多元化。2.發(fā)展及改善現(xiàn)有的新農(nóng)合運(yùn)行模式。各地在不斷完善“門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”和“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”兩種新農(nóng)合基本運(yùn)行模式基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償辦法和管理制度?？蓢L試上海市普遍采取的“鎮(zhèn)辦鎮(zhèn)管”和“區(qū)縣大病統(tǒng)籌”分級(jí)管理的運(yùn)行模式，從而實(shí)現(xiàn)“小病在家，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)。3.形成醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。政府加大資金投入量改善就醫(yī)條件，與此同時(shí)，提高基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和能力水平。4.健全嚴(yán)格管理體制。在合作醫(yī)療具體管制上，形成市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各負(fù)其責(zé)的三級(jí)管理體制。市級(jí)實(shí)行宏觀管理;區(qū)縣級(jí)管大病風(fēng)險(xiǎn)基金，并對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效地指導(dǎo)和監(jiān)督;鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)管常見(jiàn)病、多發(fā)病。5.實(shí)行醫(yī)藥分離制度，改革醫(yī)療付費(fèi)方式。實(shí)行合作醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少藥物及檢查設(shè)備費(fèi)用，加強(qiáng)參保藥物透明度;加強(qiáng)宣傳力度，以提高參合率，提升對(duì)貧困農(nóng)民保障力度，在醫(yī)療供方增多少數(shù)民族民族員工數(shù)量，以便解決少數(shù)民族農(nóng)民的語(yǔ)言障礙問(wèn)題;建立新農(nóng)合專項(xiàng)支付轉(zhuǎn)移支付方式，以確保新農(nóng)合醫(yī)療資金的可持續(xù)性。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

米克熱古麗·艾克然木（1993-），女，新疆阿克蘇人，上海工程技術(shù)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)本科生。

沈世勇（1978年-），男，江蘇南通人，上海工程技術(shù)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院講師，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，主要從事社會(huì)保障與收入分配問(wèn)題研究。

基金項(xiàng)目

1本文系上海工程技術(shù)大學(xué)大學(xué)生課題新疆少數(shù)民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效應(yīng)分析（校級(jí)課題編號(hào)：CX1415011）和（市級(jí)課題編號(hào)：CS1415007）的全部研究成果。