吳春紅 嚴(yán)曉雯

摘要：目的：探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)護理；方法：從我科近2年來收治的垂體瘤患者中選取12例，12例均采用經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療垂體瘤，給予充分的圍手術(shù)期護理、心理護理。結(jié)果：12例患者治療效果良好，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及疾病后遺癥，均能痊愈出院；結(jié)論：手術(shù)切除腫瘤是垂體瘤治療的首選方法。經(jīng)鼻蝶竇腫瘤切除入路以手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、不留術(shù)后皮膚疤痕等優(yōu)點，加上規(guī)范的圍手術(shù)期護理，使經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)在國內(nèi)外得以廣泛開展。

關(guān)鍵詞：垂體瘤；經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)；圍手術(shù)期護理

垂體腺瘤 （p ituitary adenoma）是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤 ， 起源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細胞，垂體腺瘤發(fā)生率高，約占顱內(nèi)腫瘤的10% ，目前手術(shù)切除腫瘤是垂體瘤治療的首選方法。手術(shù)分為經(jīng)額、顳開顱手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇腫瘤切除2種入路[1]；后者以手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后不留皮膚疤痕等優(yōu)點，加上規(guī)范的圍手術(shù)期護理，及時的心理護理，在國內(nèi)外得以廣泛開展。我科自2013年1月-2014年12月采用經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療垂體瘤12例，效果良好，取得了一定的成績，現(xiàn)將其臨床觀察及護理體會匯報如下。

1一般資料

1 臨床資料

1.1一般資料

本組病例12例，男5例，占 41.7% ；女7例，占 58.3% ；年齡 24～65歲。臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛4 例，視力及視野障礙 2例，女性患者月經(jīng)紊亂伴異常泌乳5例，女性患者閉經(jīng)不孕1例，所有病例經(jīng)CT或MRI初診，經(jīng)病理結(jié)果確診。

1.2術(shù)后病理診斷 見表1

1.3 結(jié)果？ 12例患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)均獲成功 ， 手術(shù)后頭暈、頭痛明顯減輕4例，視力改善2例、內(nèi)分泌改善5例，一例術(shù)后3月已成功受孕，全組均痊愈出院。

2圍手術(shù)期護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備？ ？抽血檢查內(nèi)分泌八項、、MRI等術(shù)前檢查。術(shù)前保持鼻腔清潔、無炎癥，術(shù)前3天用氯霉素滴眼液、呋嘛滴鼻液交替滴鼻，訓(xùn)練患者張口呼吸，預(yù)防感冒，以免鼻腔充血影響手術(shù)操作及術(shù)后愈合。術(shù)前1天備皮，用電動鼻毛器將鼻毛徹底清潔干凈。術(shù)前禁食、禁水8小時、保持充足睡眠。

2.1.2健康指導(dǎo)？ 垂體瘤常伴有視力減退、肢端肥大、身體肥胖體重曾加、閉經(jīng)泌乳不孕等癥狀，患者精神壓力大，常有恐懼、焦慮不安。我們應(yīng)主動關(guān)心體貼患者，做好心理護理，介紹成功例子，增強患者自信心，使其積極主動配合治療。

2.1.3醫(yī)護一體化 進行醫(yī)護一體化查房、責(zé)任護士參與術(shù)前溝通，要求責(zé)任護士了解手術(shù)入路方式、優(yōu)缺點，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。通過醫(yī)護共同商討，研究治療護理對策，可進一步做好術(shù)前和術(shù)后護理準(zhǔn)備。

2.2術(shù)后護理

2.2.1術(shù)后一般護理？？ 術(shù)后返回病房監(jiān)護室監(jiān)護24小時，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。麻醉清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)以防嘔吐誤吸。清醒后將床頭抬高30度，以利顱內(nèi)靜脈回流，預(yù)防腦水腫，防止腦脊液鼻漏。囑張口呼吸，隨時吐出分泌物禁忌屏氣、咳嗽、打噴嚏、擤鼻，發(fā)現(xiàn)鼻腔紗條脫落，及時通知醫(yī)生處理，以防逆行感染，觀察鼻腔或口腔內(nèi)有否滲液或滲血。

2.2.2口鼻腔護理？ 由于術(shù)后鼻腔堵塞，張口呼吸，導(dǎo)致口腔粘膜干燥、口唇干裂可用濕紗布覆蓋口腔，用石蠟油涂雙唇，用漱口液或0.02%呋喃西林進行漱口，預(yù)防口腔感染。

2.3并發(fā)癥的觀察及護理

2. 3.1尿崩癥？ 尿崩癥是垂體瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)中若損傷垂體柄和垂體后葉而影響抗利尿激素的轉(zhuǎn)運和釋放，則產(chǎn)生明顯的尿崩癥。觀察尿液的顏色及尿量，術(shù)后使用精密計尿器，動態(tài)觀察每小時尿量、尿比重，并做好記錄。若尿量>200ml/h，尿色變淡，尿比重<1.005，提示有尿崩癥，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理，立即急查血電解質(zhì)，并按醫(yī)囑補充水及電解質(zhì)。本組患者出現(xiàn)暫時性尿崩癥2例，尿量在4800-6200ml/天，經(jīng)使用垂體后葉素或口服彌凝，經(jīng)治療3-5天后尿量恢復(fù)正常，未出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。

2.3.2腦脊液鼻漏 ？有鼻漏者，患者表現(xiàn)為咽部有水下流感，低頭時鼻腔有水樣液體持續(xù)流出。囑患者術(shù)后3天內(nèi)要臥床休息，抬高床頭30-60度，以利于腦組織移向顱底而封閉漏口，術(shù)后3天拔除鼻腔紗條后可能會有分泌物流出，開始多為陳舊性血塊，逐漸呈淡黃色滲出液，一般在1周內(nèi)停止。此時患者應(yīng)坐起，頭稍低，使鼻腔分泌物流出，避免因分泌物滯留于各副鼻竇內(nèi)引起炎癥。避免一切致顱內(nèi)壓增高的因素，如屏氣、咳嗽、用力擼鼻、用力排便等，以防顱壓增高加劇腦脊液漏；本組1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療5-10天痊愈。

2. 3.3高熱？ 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時間，發(fā)熱時患者慎用冬眠藥物以防引起意識障礙。可給予冰枕冰帽、冰凍輸液、冰敷大動脈等物理降溫。本組有2例高熱患者，經(jīng)藥物及物理降溫予控制。

2. 3.4視力及視野改變？ 術(shù)后視力視野損害是患者出現(xiàn)危險并發(fā)癥的重要信號，經(jīng)蝶手術(shù)，可造成視神經(jīng)或視交叉損傷，導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)視力減退及視野缺損。殘余腫瘤卒中所致視力減退主要表現(xiàn)為術(shù)后24h患者視力下降，頭痛較重，檢查患者術(shù)后回病房時的視力情況并做好記錄，同時做好患者生活護理，患者起床活動時，應(yīng)有人陪伴，防止患者跌倒。本組無術(shù)后出現(xiàn)視力減退及視野改變。

2.3.5垂體功能低下？ 由于腫瘤的擠壓和破壞，患者多有垂體功能低下，表現(xiàn)為精神差、全身無力、怕冷、食欲低下等。責(zé)任護士和手術(shù)醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后及時準(zhǔn)確了解患者的腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能并及時調(diào)整至正常水平不僅可以預(yù)防垂體功能低下，且是術(shù)后平穩(wěn)過渡的重要保證。尤期在預(yù)防術(shù)后早期的“垂體危象”十分重要。本組無此并發(fā)癥。

2.4出院指導(dǎo)

出院三個月或半年后定期復(fù)查磁共振，并長期隨診。要按醫(yī)囑服藥，定時門診隨訪。抽血復(fù)查激素水平前，停藥一周.注意預(yù)防感冒，避免過度勞累，忌煙酒。避免用力咳嗽、擼鼻涕，勿掏挖鼻孔，保持大便通暢。如鼻腔內(nèi)有清亮液體流出，尿量增多，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

3結(jié)論

3.1通過醫(yī)護一體化合作，了解手術(shù)入路的方式、優(yōu)缺點，手術(shù)入路術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。可提高手術(shù)護理風(fēng)險的預(yù)見性和護理工作效率，達到了個性化的優(yōu)質(zhì)護理。

3.2鞍區(qū)垂體瘤位于顱底，病變周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易于導(dǎo)致周圍正常組織損傷，是?？剖中g(shù)的難題之一 ，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路直接從蝶嘴、蝶竇到鞍底，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野暴露清楚，可最大限度減小周圍組織損傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但因該手術(shù)方法新穎，并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。所以完善的術(shù)前準(zhǔn)備、精心的術(shù)前護理、嚴(yán)密的術(shù)后觀察是促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵因素。

參考文獻：

【1】雷霆.胡文安.朱炎昌等.經(jīng)蝶入路顯微切除大和巨大型垂體腺瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000，5（4）：202～203

【2】 王任直，任祖淵，蘇長保，等.垂體瘤卒中的診斷與治療（附49例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995，11（5）：255

【3】鄔祖良，劉承基，譚啟富，等.垂體瘤卒中[J].中華神經(jīng)外科雜志.1991，7（1）：52