劉夢(mèng)超 滕福斌

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王耀獻(xiàn)；和解聚散方；慢性腎病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.036

中圖分類(lèi)號(hào)：R277.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）09-0120-02

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院王耀獻(xiàn)主任醫(yī)師長(zhǎng)期從事腎臟病中西醫(yī)臨床、科研和教學(xué)工作，臨床診療腎臟疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，提出了以腎絡(luò)癥瘕聚散消長(zhǎng)為基礎(chǔ)的中醫(yī)腎病防衰理論，并創(chuàng)制了和解聚散方?，F(xiàn)結(jié)合王師治療慢性腎病驗(yàn)案二則，粗疏整理，介紹如下。

1 和解聚散方

和解聚散方為王師基于慢性腎病多本虛標(biāo)實(shí)、腎絡(luò)微型癥瘕聚散等理論而制定的方劑，由黃芪、當(dāng)歸、海藻、牡蠣、穿山甲珠、熟大黃、熟地黃組成。方以黃芪、當(dāng)歸為君，以補(bǔ)血活血、補(bǔ)氣扶正；海藻、牡蠣、穿山甲為臣，以化痰軟堅(jiān)、消癥散結(jié)；另取熟大黃、熟地黃為佐，以加強(qiáng)攻補(bǔ)之力。諸藥合用，具攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧之功。研究顯示，該方具有抗腎纖維化、改善腎功能、延緩終末期腎臟病情進(jìn)展等功效[1-3]。

2 典型病例

2.1 IgA腎病

案例1：患者，男，55歲，2012年10月25日初診。2009年8月，患者體檢時(shí)尿常規(guī)示“尿蛋白（PRO）+++，尿隱血（BLD）+++”，就診于某醫(yī)院，查24 h尿蛋白定量為4.08 g，血肌酐（SCr）84 μmol/L，白蛋白（ALB） 41.1 g/L。腎活檢示：局灶增生性IgA腎病，診斷為“慢性腎小球腎炎，局灶增生性IgA腎病”，給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）。出院后口服百令膠囊。監(jiān)測(cè)尿常規(guī)：PRO++～+++，BLD++～+++。生化檢查示SCr和血尿素氮（BUN）處于正常水平。2012年10月23日生化檢查示：SCr 84.97 μmol/L，血糖6.11 mmol/L，ALB 42.8 g/L，三酰甘油（TG）1.22 mmol/L，總膽固醇（TC）3.3 mmol/L。尿常規(guī)示：PRO+++，BLD+++，尿膽原++。既往有高血壓病史15年，平素控制在135/85 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）左右，否認(rèn)家族相關(guān)疾病史?？滔拢悍ασ灼?，納可，眠安，便秘20余年，每日一行、質(zhì)干、呈球狀，小便呈泡沫，每日2000 mL左右，舌黯，苔薄白膩，脈弦細(xì)。辨證為氣陰兩虛，濁瘀互阻。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰、消癥通絡(luò)。處方：黃芪30 g，生地黃30 g，三七塊10 g，牡蠣（先煎）30 g，海藻10 g，鱉甲（先煎）10 g，青風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g，杜仲30 g，白花蛇舌草20 g，荷葉10 g，炒山藥30 g。每日1劑，水煎服。

2012年12月13日二診：復(fù)查24 h尿蛋白定量0.66 g（1950 mL），舌黯淡，苔薄白膩，脈沉弦。守方加穿山龍30 g、豨薟草30 g、丹參30 g，以增強(qiáng)祛風(fēng)活血之力。

2013年4月18日尿常規(guī)示：PRO+，BLD-。生化示：SCr 81 μmol/L，尿酸（UA）404 μmol/L，血糖6.11 mmol/L， TC 2.99 mmol/L，TG 1.42 mmol/L，舌黯淡，苔根白膩，脈沉弦。守方加減，隨診。

按：本病病本在腎，?？缮婕案?、脾等臟，多由臟腑功能衰退，脾腎虧虛，輸布失職，導(dǎo)致濕濁內(nèi)停，蘊(yùn)久成毒，故脾腎正氣不足是IgA腎病發(fā)生的主要病因。脾胃虛弱、攝血無(wú)權(quán)，腎虛不溫脾土，陰虛內(nèi)熱、熱淫血絡(luò)、迫血妄行均可見(jiàn)血尿；脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，精微外溢，出現(xiàn)蛋白尿。四診合參，辨為氣陰兩虛、濁瘀互阻證。予和解聚散方攻補(bǔ)兼施，加杜仲、山藥以增補(bǔ)脾腎之功，增三七、鱉甲助活血軟堅(jiān)之力；再予生地黃益陰，青風(fēng)藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)等增強(qiáng)功效。后隨病情變化予以加減，鞏固療效。

2.2 腎淀粉樣變性病

案例2：患者，男，56歲，2013年9月26日就診。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，查PRO++，SCr 200 μmol/L， 在某醫(yī)院行腎穿刺示“腎淀粉樣變性”，腹部B超示“雙腎彌漫性病變，雙腎囊腫”。予尿毒清等治療，SCr最高達(dá)500 μmol/L，治療1年后SCr降至200 μmol/L，出院后自服α酮酸、金水寶膠囊等，24 h尿蛋白定量由8 g降至0.18 g，SCr 120～200 μmol/L。2013年7月8日，于某院查SCr 194 μmo/L，UA 502 μmol/L，TG 2.1 mmol/L。復(fù)查尿常規(guī)示：BLD+。既往有高血壓病史4年，平素控制在120/80 mm Hg。7歲時(shí)曾患甲型肝炎，17歲時(shí)患肺結(jié)核，均已治愈。診見(jiàn)：左腿活動(dòng)時(shí)酸痛，腰酸痛，久坐后雙下肢浮腫，怕冷，納眠可，小便正常、夜尿1次，大便每日1～2次、便溏。舌黯紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。辨證：脾腎虧虛，痰瘀互阻。治法：益氣活血、消癥通絡(luò)。處方：黃芪90 g，海藻10 g，牡蠣（先煎）30 g，麩炒薏苡仁30 g，鱉甲（先煎）10 g，三七塊10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，絞股藍(lán)30 g，莪術(shù)10 g，桃仁15 g，地龍30 g，水蛭10 g，清半夏10 g，豨薟草30 g，穿山龍30 g，積雪草20 g，六月雪20 g。每日1劑，水煎服。

2013年10月24日二診：查BUN 12.42 mmol/L，SCr 153 μmol/L，UA 411 μmol/L。右手顫抖（右側(cè)肢體帶狀皰疹后遺癥），眠差、時(shí)有躁動(dòng)，大便干，舌黯紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。守方加生地黃30 g、白芍30 g、炒酸棗仁50 g，以滋陰養(yǎng)血安神。

2014年1月16日三診：患者噯氣，胃脹，大便已成形，眠差。查：SCr 121 μmol/L，BUN 9.02 mmol/L，UA 584 μmol/L，TG 2.4 mmol/L，尿PRO-。舌黯紅，苔薄，脈沉弦。上方去地龍、水蛭、清半夏，炒酸棗仁改為100 g，加炒萊菔子30 g，以增安神和胃之功。

2014年5月22日復(fù)查：SCr 129.8 μmol/L，BUN 10.49 mmol/L，UA 418 μmol/L，TC 5.71 mmol/L，TG 2.47 mmol/L。癥狀改善，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。上方炒酸棗仁改為80 g，加知母10 g、麥冬20 g。守方加減鞏固療效。

按：淀粉樣變性病是一種全身性疾病，淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起的腎臟病變稱為腎淀粉樣變性病。該病屬中醫(yī)“虛勞”“水腫”“積聚”范疇，常因先天稟賦不足、年老體衰、久病體虛等，使脾腎氣虛，水濕運(yùn)化失司，痰濕漸生；同時(shí)，“虛久必瘀”，痰、水、瘀互結(jié)，進(jìn)一步損傷正氣，壅塞三焦，使病情日趨沉重。本病為本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)關(guān)乎虛、水、痰、瘀。王師提倡辨病、辨證、辨癥結(jié)合治療腎臟病，綜合該病的病理特點(diǎn)和本案患者臨床表現(xiàn)，可辨為脾腎虧虛、痰瘀互阻證，予和解聚散方加減以攻補(bǔ)兼施，益氣活血、消癥散結(jié)；以大劑活血、破血、軟堅(jiān)散結(jié)藥如鱉甲、三七、莪術(shù)、桃仁、地龍、水蛭等增強(qiáng)活血消癥之力；加祛風(fēng)湯祛風(fēng)活血；再予黃芩、柴胡清熱疏肝、和解少陽(yáng)；積雪草、六月雪利濕解毒。全方以瀉實(shí)為主，補(bǔ)虛為輔，攻補(bǔ)兼施，最終得獲良效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 沈存，王耀獻(xiàn)，孫衛(wèi)衛(wèi)，等.和解聚散方對(duì)單側(cè)輸尿管梗阻腎間質(zhì)纖維化大鼠細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011， 12（11）：967-969.

[2] 孫衛(wèi)衛(wèi)，王耀獻(xiàn)，劉尚建，等.和解聚散方對(duì)單側(cè)輸尿管梗阻大鼠腎間質(zhì)纖維化的防治作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（10）：861-864.

[3] 劉尚建，孫衛(wèi)衛(wèi)，崔謹(jǐn)，等.和解聚散方對(duì)UUO模型大鼠腎組織NF-κB表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（1）：62-63.

（收稿日期：2014-07-08）

（修回日期：2015-05-08；編輯：梅智勝）