康敏 張露蓉 江國榮

摘要：目的 建立以出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的程度和權(quán)重賦分評價患者服用中藥湯劑總體依從性的方法。方法 選取本院2010年7-12月服用中藥湯劑的患者作為調(diào)查對象，采用自制量表進(jìn)行問卷和訪談綜合調(diào)查，以服用中藥湯劑過程中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的程度和權(quán)重賦分作為評價依從性的指標(biāo)（0：完全依從；0

關(guān)鍵詞：中藥湯劑；依從性；評價方法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.038

中圖分類號：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）09-0124-04

Study on Establishment of Compliance Evaluation Methods for Patients Taking TCM Decoctions KANG Min， ZHANG Lu-rong， JIANG Guo-rong （Laboratory of Chinese Medicine Clinical Pharmacy， Suzhou Hospital of Chinese Medicine， Suzhou 215009， China）

Abstract：Objective To establish evaluation methods for compliance of patients taking Chinese medicine decoctions， according to the score of degree and weight for the unreasonable behaviors. Methods The patients taking TCM decoctions during July to December in 2010 were interviewed. Self-made scale was used for questionnaire and interview. The score of degree and weight for the unreasonable behavior were employed as evaluation indexes for compliance （0：complete compliance；0

Key words：TCM decoctions；compliance；evaluation method

基金項目：蘇州市科技發(fā)展計劃（社會發(fā)展）項目（SYSD2010174）

通訊作者：江國榮，E-mail：guorongjiang@hotmail.com

依從性是指一個人的行為對醫(yī)療或健康建議的遵從程度，包括用藥、膳食、生活方式等方面。我們的研究顯示，以服用中藥湯劑過程中出現(xiàn)“不合理現(xiàn)象的個數(shù)”作為評價指標(biāo)，服用中藥湯劑總體依從性與自覺療效呈顯著相關(guān)[1]，表明患者用藥依從性是影響中藥湯劑臨床有效性和安全性的一個重要因素。

本研究選用服用中藥湯劑過程中常見不合理現(xiàn)象構(gòu)成調(diào)查條目[2]，以不合理現(xiàn)象出現(xiàn)的頻數(shù)高低作為各現(xiàn)象權(quán)重系數(shù)的設(shè)定依據(jù)，對每個不合理現(xiàn)象出現(xiàn)概率進(jìn)行權(quán)重賦分，根據(jù)患者用藥依從性的綜合得分進(jìn)行分析和評估確定其依從性，并觀察其與自覺療效和自覺不適癥狀的關(guān)系，以建立患者服用中藥湯劑依從性評價的方法，為開展中藥湯劑依從性的研究提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取本院2010年7-12月服用過中藥湯劑的患者共142名，年齡19～55歲，平均（32±9）歲，均為女性。

1.2 調(diào)查方法

采用自制量表進(jìn)行問卷和訪談綜合調(diào)查。量表根據(jù)文獻(xiàn)和臨床實踐的總結(jié)[3-5]及前期研究分析結(jié)果[2]設(shè)計，包含“自行停止服用湯劑”“漏服”“不按時服用”“不按要求次數(shù)服用”“自行按方配藥續(xù)服”“自行減少藥量”“自行加大藥量”7個服用中藥湯劑過程中比較認(rèn)可的“不合理現(xiàn)象”和“自覺療效”“自覺不適癥狀”等評價選項。

1.3 評價項目權(quán)重系數(shù)的確定

計算每個現(xiàn)象選擇的人次及其占總?cè)舜蔚谋壤l率），將每個評價指標(biāo)的選擇頻率確定為該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.4 賦分

將每個“不合理現(xiàn)象”根據(jù)發(fā)生概率分成4個等級，分別賦予不同分值，即發(fā)生率>90%（A等級）計3分，>50%而≤90%（B等級）計2分，>10%而≤50%（C等級）計1分，≤10%（D等級）計0分。將被調(diào)查者每項得分和指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相乘，即得到其用藥依從性的綜合得分，最低為0分，最高為3分。得分越高依從性越差。

1.5 依從性分級方法

根據(jù)綜合得分結(jié)果對用藥依從性進(jìn)行分級，即2級（依從性好與依從性差）和4級（完全依從、依從性較好、依從性較差與完全不依從）。

1.6 總體依從性評價方法的考察

以患者“依從性等級分布”“依從性與自覺療效的相關(guān)性”“依從性與自覺不適癥狀的相關(guān)性”考察中藥湯劑總體依從性評價方法。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。組間率比較采用卡方檢驗，等級相關(guān)采用Spearman等級相關(guān)分析法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理現(xiàn)象評價指標(biāo)選擇人群分布和權(quán)重系數(shù)

7個不合理現(xiàn)象中，按患者選擇不合理現(xiàn)象的頻率降序排列為“自行停止服用湯劑”“漏服”“不按時服用”“不按要求次數(shù)服用”“自行減少藥量”“自行按方配藥續(xù)服”“自行加大藥量”，與臨床現(xiàn)狀和綜合分析的理論結(jié)果基本一致。將每個評價指標(biāo)的選擇頻率確定為該指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。見表1。

2.2 用藥依從性綜合得分

在本次142名被調(diào)查對象中，用藥依從性綜合得分最高2.73分，最低0分，平均0.63分。平均分以下86名（60.56%），平均分以上56名（39.44%）。見表2。

2.3 按“綜合得分”進(jìn)行依從性分級考察

根據(jù)患者綜合得分，將用藥依從性分為4個等級，結(jié)果完全依從30名（21.13%），依從性較好43名（30.28%），依從性較差64名（45.07%），完全不依從5名（3.5%）。

2.4 自覺療效等級分布

將自覺療效設(shè)置“很好”“好”“一般”“差”4級進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，“很好”9名（6.34%），“好”58名（40.85%），“一般”73名（51.41%），“差”2名（9.16%）。

2.5 自覺不適癥狀等級分布

將自覺不適癥狀設(shè)置“有”和“無”2級進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果有自覺不適癥狀34名（23.94%），無自覺不適癥狀108名（76.06%）。

2.6 依從性對自覺療效的影響

2.6.1 依從性等級與自覺療效等級相關(guān)性考察 將上述依從性劃分的4個等級與自覺療效4個等級進(jìn)行等級相關(guān)分析。結(jié)果顯示，依從性4級（人數(shù)）與自覺療效4級（人數(shù)）呈等級相關(guān)（rs=0.9199，P=0.000003）。

2.6.2 依從性對自覺有效率的影響 將患者依從性分成完全依從、依從性較好、依從性較差和完全不依從4個等級，患者自覺療效分為有效（包括很好與好）和無效（包括一般與差）2個等級，觀察依從性對自覺有效率的影響。結(jié)果表明：依從性越好，自覺有效率越高，呈明顯等級相關(guān)（rs=0.9951）；其中“依從性較好”與“依從性較差”相比，自覺有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；“完全依從”和“依從性好”，“依從性差”和“完全不依從”之間，自覺有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

將患者依從性分成“依從性好”（完全依從與依從性較好）和“依從性差”（依從性較差與完全不依從）時，2級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.7 依從性對自覺不適癥狀的影響

將患者依從性分成“依從性好”（完全依從與依從性較好）和“依從性差”（依從性較差與完全不依從），觀察依從性對自覺不適癥狀的影響。結(jié)果顯示，“依從性好”不適癥狀發(fā)生比例要低于“依從性差”的人群，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，以服用中藥湯劑過程中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的程度和權(quán)重賦分作為評價依從性的指標(biāo)，完全依從占21.13%，依從性較好占30.28%，依從性較差占45.07%，完全不依從占3.52%。可見，服用湯劑不依從性的現(xiàn)象普遍存在。這與化學(xué)藥物的用藥不依從性接近[6]。而且，依從性等級與自覺療效等級呈正相關(guān)，依從性好的自覺療效明顯高于依從性差的患者，但依從性好壞對不適癥狀的發(fā)生比例無顯著影響。提示用藥依從性是影響療效的重要因素之一。

根據(jù)預(yù)設(shè)的若干問題，采用問卷調(diào)查來測量患者的用藥依從性，或選取與患者用藥依從性密切相關(guān)的幾個指標(biāo)，給出各指標(biāo)的權(quán)重，根據(jù)患者綜合得分，進(jìn)行分析和評估，確定其用藥依從性均是目前研究用藥依從性比較常用的方法[7]。前期我們選用比較認(rèn)可的服用中藥湯劑過程中8條不合理現(xiàn)象構(gòu)成調(diào)查條目，以“出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的個數(shù)”作為評估指標(biāo)，初步建立了評價服用中藥湯劑總體依從性的方法[1]。在進(jìn)一步研究中，一是將自制量表中去除了“未遵照特殊要求服用”（包括未注意冷熱程度、未注意飲食禁忌、未按特殊的調(diào)護(hù)要求、未按照特殊服法服用），經(jīng)分析和重復(fù)驗證，該不合理現(xiàn)象對依從性幾乎無影響；保留了其余7條常見的不合理現(xiàn)象，精簡量表，避免干擾，以保證調(diào)查的真實性和可信度，同時也是考察量表問題設(shè)置的敏感度。二是以出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的頻數(shù)高低作為各現(xiàn)象權(quán)重系數(shù)設(shè)定的依據(jù)，以出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的程度和權(quán)重賦分，并以患者綜合得分確定其依從性，從不同角度對同一批患者服用中藥湯劑總體依從性進(jìn)行了評價和方法考察，獲得了一致結(jié)果。提示從藥物共性和研究用藥依從性的本質(zhì)目的層面上，進(jìn)行中西藥研究方法的對接具有可行性。

中醫(yī)藥學(xué)與循證醫(yī)學(xué)兩者都強調(diào)整體觀，重視“以病人為中心”的證據(jù)。兩者都從方法學(xué)上忽略中間環(huán)節(jié)和指標(biāo)，而關(guān)心考察終點指標(biāo)——患者的整體療效和整體感受。中醫(yī)強調(diào)整體治療，體現(xiàn)了生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式；循證醫(yī)學(xué)評價衛(wèi)生決策的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是改善患者的自覺感受，提高生命質(zhì)量。證候療效和生命質(zhì)量只是形式不同，關(guān)注的都是患者的整體感受。另外，研究用藥依從性主要是為了提高藥品臨床應(yīng)用的安全性和有效性。因此，筆者在研究患者服用中藥湯劑總體依從性時，選用“患者依從性程度與患者自覺療效和患者自覺不適癥狀”的關(guān)聯(lián)性作為依從性評價方法的主要內(nèi)容效度考察指標(biāo)。另一方面，盡管是小樣本群體的調(diào)查，其結(jié)果也還有待進(jìn)一步開放大樣本嚴(yán)格調(diào)查的驗證，但初步結(jié)果表明依從性程度對患者自覺療效有明顯影響，提示依從性好者自覺療效好，且出現(xiàn)不適癥狀少的趨勢。這進(jìn)一步警示，要發(fā)揮中醫(yī)藥特色，保證中藥湯劑臨床運用的安全性和有效性，必須對影響中藥湯劑質(zhì)量的每個環(huán)節(jié)加以重視，協(xié)調(diào)監(jiān)控和提高。因此，應(yīng)積極開展藥學(xué)服務(wù)，分析患者用藥依從性差的原因，通過對患者及其家屬的用藥指導(dǎo)、咨詢和宣傳，使患者更好地掌握用藥知識，提高患者用藥依從性，以保證患者服用湯劑的安全性和有效性。

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（收稿日期：2014-07-01；編輯：梅智勝）