羅江濤

摘要： 目的：探討介入性熱灌注化療及栓塞在晚期肝癌治療中的療效和臨床中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將40例晚期肝癌患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行治療，20例實(shí)驗(yàn)組行肝動(dòng)脈介入性熱灌注化療及栓塞；將5-Fu、順鉑及絲裂霉素與生理鹽水或超液態(tài)碘化油混合，經(jīng)HGC-3000型腫瘤介入熱療機(jī)循環(huán)加熱至48～55℃經(jīng)導(dǎo)管注入肝癌滋養(yǎng)動(dòng)脈。20例對(duì)照組行常溫下肝動(dòng)脈內(nèi)化療及栓塞。通過兩組對(duì)比予以對(duì)介入性熱灌注化療及栓塞的療效和安全性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組20例中16例肝癌患者治療后腫瘤不同程度縮小，4例縮小不明顯。對(duì)照組20例中腫瘤縮小8例；腫瘤縮小不明顯6例；6例術(shù)后瘤體稍增大。結(jié)論：經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈熱灌注48～55℃的碘化油、化療藥物合并明膠海綿栓塞肝癌滋養(yǎng)動(dòng)脈治療肝癌是簡單、安全、療效好的方法，能顯著提高單純化療和栓塞的療效。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；介入；熱化療；栓塞

介入性熱灌注化療及栓塞是在介入性動(dòng)脈化療及栓塞基礎(chǔ)上發(fā)展的起來治療腫瘤的新方法。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究表明，加熱能顯著增加某些化療藥物的細(xì)胞毒性，熱療與化療協(xié)同相互影響的作用最大。我院引進(jìn)和佳公司的HGC-3000型腫瘤介入熱療機(jī)將肝癌存在的段或亞段支的腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)行熱灌注碘化油栓塞治療晚期肝癌患者20例，取得了較顯著的療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集了2006年3月-2015年6月9年間的40例晚期原發(fā)性肝癌患者。對(duì)照組20例，男14例，女6例，年齡33～75歲，平均51歲，行常規(guī)肝動(dòng)脈內(nèi)化療及栓塞。實(shí)驗(yàn)組20例。其中男16例，女4例，年齡45～77歲，平均61.4歲，行介入熱化療及栓塞。所選病例均經(jīng)影像學(xué)檢查和肝穿刺活檢以及病理學(xué)檢查等確診，符合全國肝癌協(xié)作會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 在西門子DSA血管造影機(jī)上進(jìn)行，所用器械為5F Terumo親水超滑導(dǎo)管；0.035親水超滑導(dǎo)絲；2.8F Terumo progreat SP同軸微導(dǎo)管導(dǎo)絲。所用化療藥物為5-Fu 750～1000mg，順鉑80-120mg（用生理鹽水300ml溶解）、絲裂霉素10mg與超液態(tài)碘化油10-30ml混合。實(shí)驗(yàn)組（熱化療栓塞組）將化療藥物加溫至48～55℃使用HGC—3000型腫瘤介入熱療機(jī)注入，對(duì)照組常溫下約為20℃。

1.2.1 步驟 ①采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，常規(guī)行腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影了解肝腫瘤的供血特點(diǎn)，判斷有無肝動(dòng)脈的變異、有無異常的肝動(dòng)脈—靜脈分流，若有分流則先處理瘺口，使用明膠海綿顆粒做初步的栓塞，既可有效地栓住動(dòng)靜脈瘺；又可有效地減緩血流速度；使熱化療的藥物熱量不易散失。②導(dǎo)管前端的位置：若肝腫瘤的供血?jiǎng)用}粗大，則普通的肝管或眼鏡蛇導(dǎo)管即可到位，則無須使用微導(dǎo)管。若肝腫瘤的供血?jiǎng)用}纖細(xì)普通的導(dǎo)管無法到位，則使用2.8F Terumo progreat SP同軸微導(dǎo)管，經(jīng)已插在肝總動(dòng)脈的母管用同軸方法將超微導(dǎo)絲超選至肝段、亞段支或肝腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，盡量超選擇，以保護(hù)正常的肝組織細(xì)胞。③采用“夾心面包療法”，注入經(jīng)加溫的熱化療藥物和碘化油的量應(yīng)以肝腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈的血流接近停止即可。對(duì)照組也采用相同的化療栓塞方法，惟有藥物的溫度不同（約20℃）。

1.3 術(shù)后隨訪評(píng)估 每月可CT復(fù)查腫瘤一次，由放射科診斷主治醫(yī)師獨(dú)立盲法評(píng)估碘化油沉積情況及腫瘤在介入治療前后大小的變化。每月復(fù)查甲胎蛋白（AFP）一次；記錄治療前后的AFP情況。介入熱化療及栓塞病例均觀察其有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、便血情況；并根據(jù)病情的變化制定其后續(xù)的治療方案。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 實(shí)驗(yàn)組20例治療后半年肝癌腫瘤的生長率為-12.93%～-64.9%、治療前后瘤體大小比較t值為6.342；P值均<0.01，其中腫瘤縮小率>50%的16例，縮小不明顯的4例。隨訪6個(gè)月，17例有效。近期有效率（17/20）85%，隨訪24個(gè)月，仍有11例存活，有效率55%。碘化油沉積良好17例，不良3例；血清AFP變化：下降6例，降至正常10例，增高2例，無明顯變化2例，P值均<0.01。而對(duì)照組20例，治療后半年肝癌腫瘤的生長率為-1.41%～-35.43%，治療前后瘤體大小比較t值為2.933；P值<0.05。其中腫瘤縮小率>50%的8例，增大6例，變化不明顯的6例。隨訪6個(gè)月，8例有效。近期有效率（8/20）40%，隨訪24個(gè)月，仍有6例存活，有效率30%。碘化油沉積良好9例，不良11例；P值均<0.01。血清AFP變化：下降4例，降至正常4例，增高10例，變化不明顯2例，P值均<0.01。40例肝癌病例治療前后瘤體大小變化；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，t值=2.585，P值<0.05。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組對(duì)比有顯著性差異。

3 討論

通過本組病例顯示，熱灌注化療在DSA上表現(xiàn)，病灶血流豐富程度、病灶的大小變化等方面證明；介入性熱灌注化療加碘化油熱栓塞優(yōu)于介入性熱化療，更優(yōu)于常規(guī)介入性化療和栓塞。

3.1 熱化療及栓塞注入的溫度、時(shí)間、順序及方式

IHC治療晚期肝癌所采用的注藥溫度、時(shí)間、流速、順序及方式各家醫(yī)院方法都不同，主要的原因是肝癌動(dòng)脈供血較為豐富，由于血流的冷卻作用，不易獲得良好的腫瘤內(nèi)溫度[3]。我院自引進(jìn)和佳公司的HGC—3000型腫瘤介入熱療機(jī)較好地解決了把腫瘤的溫度上升控制到治療溫度而又盡量使正常組織的溫度無明顯上升，對(duì)正常肝組織無影響。我們常規(guī)采用“夾心面包法”即溫度為48～55℃的化療藥物及栓塞劑，注射時(shí)間為10-30min，流速為0.3～0.8/s，壓強(qiáng)極限為100kPa的方法，經(jīng)超選擇將肝管或眼鏡蛇導(dǎo)管選插至肝癌的腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)的腫瘤設(shè)控溫度保持在45～52℃范圍內(nèi)，同時(shí)也避免了熱化療栓塞劑過多地流入正常的肝組織而對(duì)正常的肝細(xì)胞的損害，保護(hù)肝功能及肝臟儲(chǔ)備能力。因?yàn)槟[瘤介入熱療機(jī)在藥物加熱、入出口水溫、治療溫度控制上均達(dá)到了電腦化操控，均能達(dá)到較好的治療效果。

3.2 熱化療藥物及栓塞治療肝癌的協(xié)同機(jī)制

熱療生物學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，熱療對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制，殺傷作用已被體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用所證實(shí)；熱化療不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用而且增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性。由于腫瘤組織細(xì)胞具有熱敏感性，與正常組織細(xì)胞具有不同的溫度耐受性。加熱后腫瘤內(nèi)血流量減少可致腫瘤組織內(nèi)環(huán)境改變、缺氧、PH值下降，從而殺傷腫瘤組織細(xì)胞[1]。研究表明，使腫瘤細(xì)胞致死的臨界溫度是42.5～43℃，腫瘤組織細(xì)胞在43℃即出現(xiàn)不可逆損害。當(dāng)治療溫度超過43℃時(shí)，溫度每增加1℃，對(duì)腫瘤組織細(xì)胞的殺傷力提高2倍，治療時(shí)間可縮短1/2。熱化療可增加化療藥的膜通透性，促進(jìn)化療藥物與癌靶細(xì)胞結(jié)合并使其活性增強(qiáng)，有利于化療藥物滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞的抑制和殺傷作用。而加溫后的碘化油其粘度下降，流動(dòng)性增加，增強(qiáng)了碘化油的填充程度和交通支的栓塞，更有利于栓塞趨于完全，這就為介入性熱化療及栓塞的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)[2]。

3.3 介入性熱化療及栓塞的療效分析

本組資料經(jīng)過嚴(yán)格的對(duì)照比較，通用WHO實(shí)體腫瘤療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)和生存期來加以確定。①抗腫瘤效果：介入熱化療栓塞組26%。對(duì)照組14.5%。②生存期比較：介入熱化療栓塞組平均生存期20個(gè)月。對(duì)照組平均生存期11個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組間有顯著性的差異（P<0.05）。通過選擇性介入熱化療及栓塞治療晚期肝癌能顯著提高治療療效，延長患者生存時(shí)間，減輕化療的毒副反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量。選擇性介入熱化療栓塞術(shù)療效明顯高于常規(guī)介入化療栓塞，是中晚期肝癌在臨床應(yīng)用更為有效的介入治療的新途徑。

4 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈熱灌注48～55℃的碘化油、化療藥物合并明膠海綿栓塞肝癌滋養(yǎng)動(dòng)脈治療肝癌是簡單、安全、療效好的方法，能顯著提高單純化療和栓塞的療效。

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