婁躍

摘 要：作為醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)院和醫(yī)生，出于個人利益的考慮向服務(wù)需求者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，甚至出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”過度消費醫(yī)療衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用開支迅速上漲，產(chǎn)生道德風(fēng)險問題。我國醫(yī)療保險制度發(fā)展還不完善，醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險行為顯然不利于我國醫(yī)療保險制度的健康持續(xù)發(fā)展。本文從醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險問題著手，分析其道德風(fēng)險行為的表現(xiàn)及出現(xiàn)道德風(fēng)險的原因，并針對如何規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險行為提出建議。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)供給方；道德風(fēng)險

一、我國社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險問題

社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險主要是因為供求雙方信息不對稱引起的。社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題是指由于醫(yī)療保險的存在，醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方利用各自的信息優(yōu)勢，采取對自身利益有利的行為，使得醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為。而醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險主要是指醫(yī)院或醫(yī)生利用其在醫(yī)療消費過程中的信息優(yōu)勢，在個人利益的驅(qū)動下，誘導(dǎo)需求者消費醫(yī)療資源，造成不必要的消費需求的行為。

二、我國社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險行為表現(xiàn)

（一）醫(yī)院的道德風(fēng)險行為

首先是設(shè)立新的收費項目。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格有政府衛(wèi)生部門統(tǒng)一制定，但是不排除醫(yī)院會設(shè)立增加政府部門規(guī)定之外的新項目進行收費。其次是藥價虛高。按照政府有關(guān)政策規(guī)定，公立醫(yī)院可以將藥價提高15%最為藥品銷售價格，正是因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的形成，所以多數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)非高價藥不進，并且醫(yī)生非高價藥不開的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2002年全國醫(yī)院藥品費用占門診費用的比例為55.4%，占住院費用的比例44.4%，與此同時經(jīng)合組織國家醫(yī)藥費只占5%-20%，大部分發(fā)展中國家也只占15%-40%。

（二）醫(yī)生的道德風(fēng)險行為

1.過度檢查，濫開檢查單

由于醫(yī)院經(jīng)營管理方式的僵化，醫(yī)生的收入與付出難以形成正比，所以醫(yī)生會在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中向患者介紹一些不必要的檢查，誘導(dǎo)消費醫(yī)療資源。有些醫(yī)生甚至在開檢查單的時候，傾向于選擇費用高昂的儀器設(shè)備。醫(yī)生的這種做法完全是出于個人利益的需要，沒有考慮到會增加患者的身體和經(jīng)濟負擔(dān)，只是一味的誘導(dǎo)過度消費醫(yī)療資源，儼然已經(jīng)從服務(wù)的提供者轉(zhuǎn)變成為直接為患者制造需求的角色了。

2.過度用藥，提供不必要的服務(wù)

由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和特殊性，醫(yī)生掌握著絕對的信息優(yōu)勢，幾乎是診療過程的主導(dǎo)者。醫(yī)生的行為很大程度上會決定患者的醫(yī)療消費程度。醫(yī)生在提供服務(wù)的過程中，出于自身經(jīng)濟利益考慮，往往為患者提供價格昂貴的藥品。且醫(yī)生為了增加醫(yī)院收入和提高自己的工作績效，往往會小病大治，門診轉(zhuǎn)住院。造成了醫(yī)療資源的不必要消費。

3.醫(yī)患合謀，騙取醫(yī)?；?/p>

由于我國社會醫(yī)療保險制度還沒有達到全覆蓋，就會出現(xiàn)“一人參保全家吃藥”的現(xiàn)象，有些家屬因其沒有參保而又想得到社會醫(yī)療保險的服務(wù)，就會冒用家里已參保人的醫(yī)保卡進行醫(yī)療消費。再加上我國社會醫(yī)療保險采取的是事后付費的方式，對患者的醫(yī)療消費水平?jīng)]有形成約束性。所以醫(yī)生和患者會秉著“多多益善”原則消費醫(yī)療資源。參保患者由于第三方付費者的存在更傾向于選擇消費更高昂的醫(yī)療服務(wù)。

三、我國社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方出現(xiàn)道德風(fēng)險行為的原因

（一）醫(yī)患雙方信息不對稱

醫(yī)療服務(wù)是一項專業(yè)性、技術(shù)性的工作，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的交易的占據(jù)著絕對的信息優(yōu)勢。選擇什么樣的藥品和治療方案，醫(yī)生在這方面具有專業(yè)性的優(yōu)勢地位。醫(yī)生出于個人利益的考慮就會傾向于誘導(dǎo)患者選擇高價的資源或者提供過多不必要的服務(wù)，不僅向患者提供醫(yī)療服務(wù)，還會建議患者怎樣消費。醫(yī)生提供的消費具有特殊性，即醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)難以衡量。醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)可以看作是社會醫(yī)療保險交易的一種投入，產(chǎn)出是患者的康復(fù)狀況。投入可以用醫(yī)療費用支出來計算，但是產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難確定。

（二）醫(yī)療服務(wù)制度不合理

醫(yī)療服務(wù)制度不完善主要指的是醫(yī)院實行的醫(yī)生薪酬制度。為了追求醫(yī)院的效益，醫(yī)院會以醫(yī)生提供的服務(wù)量多少作為醫(yī)生薪酬水平的標(biāo)準(zhǔn)。這種做法一方面會促使醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時，引導(dǎo)患者消費能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益的醫(yī)療資源，另一方面也會使得一些醫(yī)生與醫(yī)藥代表合作，開高價藥來收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付費方式存在缺陷

我國社會醫(yī)療保險的付費制度采取的是事后付費，這種報銷的方式對于醫(yī)療服務(wù)的供給方和需求方在消費醫(yī)療資源時的約束力較弱，造成了醫(yī)生誘導(dǎo)參保人消費價格高昂的醫(yī)療資源。且我國社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用由第三方支付，這就降低了患者的成本?；颊邥A向于選擇高價的醫(yī)療服務(wù)，這也為醫(yī)生道德風(fēng)險行為的產(chǎn)生提供了條件。

（四）社會醫(yī)療保險覆蓋面不全

我國社會醫(yī)療保險制度覆蓋面不全。我國的社會醫(yī)療保險制度覆蓋面較窄，沒有使全體人民都享受到社會醫(yī)療保險的服務(wù)。這就為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了縫隙。社會醫(yī)療保險制度覆蓋面不全也表現(xiàn)在醫(yī)保定點醫(yī)院的覆蓋面不全，這會限制參保人在選擇醫(yī)療機構(gòu)時的選擇范圍，使其只能選擇少數(shù)的幾家醫(yī)院。

四、關(guān)于規(guī)避我國社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的建議

（一）加強信息公開，建立醫(yī)生信用制度

社會醫(yī)療保險領(lǐng)域之所以會產(chǎn)生道德風(fēng)險行為，信息的不對稱是主要原因。因此要加強醫(yī)療信息公開，讓患者和社會醫(yī)療保險部門了解醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)。其次，要為醫(yī)生建立個人信用賬戶并與其薪酬掛鉤。如果醫(yī)生出現(xiàn)道德風(fēng)險行為，就會降低其信用賬戶的分值，而且自己的薪酬待遇和信譽也會受到影響。

（二）完善醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)制度

首先要建立合理的醫(yī)生薪酬制度。醫(yī)生的薪酬水平不能與其提供的服務(wù)數(shù)量來決定?？梢韵蚱髽I(yè)一樣，實行崗位績效工資。依據(jù)醫(yī)生的工作年限和崗位級別來確定醫(yī)生的薪酬水平，并在評估的過程中加入醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量以及患者對醫(yī)生的滿意度評價這兩個指標(biāo)。其次實行醫(yī)藥分開管理。醫(yī)院可以將藥品的經(jīng)營分出去，分給一些私營或者民營的醫(yī)療機構(gòu)，剪斷醫(yī)生與藥品之間的聯(lián)系。

（三）實行科學(xué)的付費制度

社會醫(yī)療保險費用報銷部門可以設(shè)置醫(yī)療報銷費用的起付線和最高支付額。醫(yī)保部門可以設(shè)立不同醫(yī)療項目的費用標(biāo)準(zhǔn)。不接受醫(yī)療費用超過既定標(biāo)準(zhǔn)的項目，且對于醫(yī)療消費價格超過最高支付額的項目不予以報銷。

（四）擴大社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面

繼續(xù)完善目前實行的社會基本醫(yī)療保險制度，擴大參保人群，使更多的人享受到醫(yī)療保險的服務(wù)。增加醫(yī)保定點醫(yī)院的數(shù)量。將更多符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入到社會醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)，為參保人提供更多的選擇。

五、結(jié)語

目前我國社會醫(yī)療保險制度發(fā)展還并不完善，而醫(yī)療費用的快速增長無疑為醫(yī)保制度的改革帶來阻力。社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險行為既增加了醫(yī)療費用，也造成了醫(yī)療資源的浪費。這種影響波及多方面的利益，因此，為了規(guī)避社會醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險行為，還需要醫(yī)療服務(wù)供給方、需求方、醫(yī)療保險機構(gòu)和政府的多方努力。（作者單位：安徽財經(jīng)大學(xué)財政與公共管理學(xué)院）

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