汪愷

摘要：近年來，隨著人們不斷增加的醫(yī)療支出比重，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展時(shí)期。與此同時(shí)，我國醫(yī)院的競爭力反而在不斷地下降。究其實(shí)質(zhì)，醫(yī)院自身組織構(gòu)架的不合理、內(nèi)部管理水平的低下、內(nèi)部控制制度的不完善等是導(dǎo)致這一結(jié)果的主要因素。因此，完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不僅是提高醫(yī)院管理水平的重要手段，更是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的基本保障。文章將就目前我國醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制中存在的問題進(jìn)行研究，并提出具體的改進(jìn)與完善措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；制度；完善

隨著我國醫(yī)療服務(wù)市場的不斷完善、隨著我國改革開放的不斷深入，面對(duì)我國巨大的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)市場，國內(nèi)外投資的目光集中到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)中。與公立醫(yī)院的管理水平平低下、服務(wù)質(zhì)量都得不到提升相比，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能夠?yàn)閺V大患者提供更加人性化、合理化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，由于有的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)普遍較低，接近老百姓的實(shí)際收入和消費(fèi)水平，使得私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行業(yè)中處于競爭的優(yōu)勢中。公立醫(yī)院面對(duì)不斷被擠占的市場份額，所面臨的內(nèi)外部環(huán)境的不斷惡化，其滯后的管理方式、組織結(jié)構(gòu)，使得其競爭力逐漸流失，生存狀況實(shí)在令人堪憂。公立醫(yī)院作為我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的產(chǎn)物曾經(jīng)一度在我國醫(yī)療衛(wèi)生市場中占有絕對(duì)優(yōu)勢。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，在新醫(yī)改的指導(dǎo)下，我國公立醫(yī)院逐漸實(shí)現(xiàn)了與市場化接軌的改進(jìn)，國家財(cái)政也逐漸減少了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款。面對(duì)不斷變化的形式，我國公立醫(yī)院如何才能盡快轉(zhuǎn)變角色，在提升自身利益的同時(shí)充分發(fā)揮其社會(huì)職能，這是亟待解決的問題。因此，不斷完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度、體系將是保障公立醫(yī)院正常、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的基本前提。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的主要問題分析

（一）內(nèi)控環(huán)境薄弱

首先，醫(yī)院的管理者缺乏必要的內(nèi)控意識(shí)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料現(xiàn)實(shí)，目前我國公立醫(yī)院的歷任院長、副院長、中層干部人員基本都是由醫(yī)院的臨床科室主任直接轉(zhuǎn)向管理崗位，這些在醫(yī)療一線奮斗的科室主任們具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，但是并不具備完善、系統(tǒng)的管理知識(shí)，特別是在開展具體管理工作時(shí)，更是采取一拍腦袋的方式來解決問題。另外，由于大部分公立醫(yī)院受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，管理模式偏重于集權(quán)式、家長式的管理方式。因此，上至領(lǐng)導(dǎo)、下至普通的醫(yī)護(hù)人員都沒有意識(shí)到內(nèi)部控制制度的重要性。其次，權(quán)責(zé)劃分不夠清晰。目前，公立醫(yī)院雖然針對(duì)不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容分別配置了副院長負(fù)責(zé)，但是對(duì)于組織人事結(jié)構(gòu)的劃分仍不合理。例如：有的公立醫(yī)院中分管業(yè)務(wù)的副院長要負(fù)責(zé)38個(gè)臨床科室、8個(gè)醫(yī)技科室、護(hù)理人員、物資設(shè)備等事物的管理工作；負(fù)責(zé)公立醫(yī)院教學(xué)的副院長就近負(fù)責(zé)本院的教學(xué)與教科研工作?？梢?，前者的工作量相對(duì)較大，導(dǎo)致很多事務(wù)不能得到及時(shí)處理。另外，在醫(yī)教方面，教學(xué)副院長與業(yè)務(wù)副院長的職權(quán)在實(shí)際工作中無法得到清晰地劃分。第三，信息交流不暢導(dǎo)致內(nèi)控制度無法及時(shí)得以反饋。目前大部分公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了臨床科室之間的信息共享，每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都可以針對(duì)一個(gè)病人的病情信息進(jìn)行共享，大大提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但是，非常遺憾的是，醫(yī)院信息系統(tǒng)的上馬實(shí)施只能完成由上而下的信息傳遞，無法實(shí)現(xiàn)將一線醫(yī)護(hù)人員的具體辦法和思想傳遞給醫(yī)院的高層管理者。

（二）公立醫(yī)院關(guān)鍵性內(nèi)部控制制度尚不健全

第一，預(yù)算控制制度不嚴(yán)格。目前，大部分公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算管理工作并不重視，缺乏預(yù)算管理意識(shí)，也并未按規(guī)定建立相關(guān)的審批制度和全責(zé)分離制度。在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，也只是在上一年的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于預(yù)算變化的數(shù)字與金額并沒有做出詳細(xì)的說明。另外，在預(yù)算的執(zhí)行過程中，還經(jīng)常出現(xiàn)擅自改變預(yù)算用途的問題，例如：隨意擴(kuò)大預(yù)算規(guī)劃中的某些項(xiàng)目的金額，這就使得預(yù)算監(jiān)督成為一紙空文、流于形式。第二，對(duì)貨幣資金的控制不夠嚴(yán)格。貨幣資金的流動(dòng)性非常強(qiáng)，是極易被貪污、挪用的，這也是一個(gè)非常薄弱的環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院在貨幣資金管理方面的主要問題就是審批不嚴(yán)格。同時(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)處、住院計(jì)算中心、收費(fèi)處等部門有的還存在現(xiàn)金坐支的現(xiàn)象。而醫(yī)院的審計(jì)部門也并未對(duì)這些部門進(jìn)行定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)。第三，對(duì)醫(yī)院藥品及庫存的物資控制不夠嚴(yán)格。關(guān)于藥品管理主要集中在對(duì)庫存藥品的盤點(diǎn)上，在進(jìn)行盤點(diǎn)時(shí)審計(jì)部門并不直接參與盤點(diǎn)，整個(gè)盤點(diǎn)的過程都是由藥房的工作人員自己負(fù)責(zé)、自己完成的，在對(duì)藥房、庫房進(jìn)行盤點(diǎn)后，也僅僅是要求將庫存的實(shí)際數(shù)與賬面數(shù)額進(jìn)行記錄，并將差額作為損害計(jì)入到藥品的支出管理中，而對(duì)于損耗的藥品的數(shù)量、種類、原因等并不深究。這種做法很容易造成各種貪腐行為的發(fā)生。第四，對(duì)成本費(fèi)用的控制不夠嚴(yán)格。由于公立醫(yī)院一直以來受國家財(cái)政筆款的支持，很多都存在重經(jīng)費(fèi)核算、輕實(shí)務(wù)核算的現(xiàn)象。例如：對(duì)于固定資產(chǎn)的減值并不重視。第五，對(duì)基建項(xiàng)目的控制不夠嚴(yán)格。一般而言，公立醫(yī)院的基建項(xiàng)目投資較大、工程浩大，為了盡快滿足公立醫(yī)院人滿為患、患者的看病難問題，很多公立醫(yī)院在基建項(xiàng)目中搶工期、請(qǐng)示件，爭取早日完成任務(wù)。但是，由于在基建項(xiàng)目動(dòng)工前缺乏合理的規(guī)劃經(jīng)常出現(xiàn)超預(yù)算的現(xiàn)象。導(dǎo)致預(yù)算控制成為形式主義。另外，由于相關(guān)保密制度的執(zhí)行過程中缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督力度，經(jīng)常出現(xiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員與中標(biāo)方串通一氣的貪腐現(xiàn)象。

（三）內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制缺乏完善、不健全

首先，內(nèi)部審計(jì)工作不到位。雖然有的公立醫(yī)院設(shè)立了獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并由紀(jì)檢書記直接負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，但是，由于未配備獨(dú)立的工作人員，使得公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作并不到位、獨(dú)立性與權(quán)威性差。其次，公立醫(yī)院的問責(zé)制度尚不完善。問責(zé)制實(shí)施的基本前提是權(quán)責(zé)分離制。但是由于有的公立醫(yī)院在不同黨政之間、層級(jí)之間、正副職之間的職責(zé)劃分不夠清晰，對(duì)于崗位職責(zé)的界定不夠具體、詳細(xì)，最終導(dǎo)致實(shí)施責(zé)任追究時(shí)出現(xiàn)責(zé)任主體多樣化的問題，最終使得問責(zé)制度流于表面。

二、完善公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的有效措施

（一）完善醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境

創(chuàng)建良好的公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境是保證公立醫(yī)院良好發(fā)展的基本前提與發(fā)展引擎。內(nèi)部控制環(huán)境的完善包括領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變、理念的重新樹立、組織構(gòu)架的重建與完善、各職責(zé)的清晰劃分、人力資源政策的改進(jìn)與醫(yī)護(hù)人員思想道德認(rèn)識(shí)的改進(jìn)等。作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者必須清楚地意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，具有統(tǒng)帥全局的觀念，全面了解內(nèi)部控制的流程。同時(shí)還必須制訂一套嚴(yán)格的、行之有效的內(nèi)部控制架構(gòu)，使得各部門嚴(yán)格遵守流程，力爭做到敢為責(zé)任制。另外，要求醫(yī)院的普通醫(yī)護(hù)人員也必須加強(qiáng)內(nèi)控認(rèn)識(shí)，為醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)施營造良好的環(huán)境。

（二）不斷完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度與流程

首先加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥品的管理與控制，醫(yī)院可以采取一卡通的形式，通過住院記賬卡的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)終端，同時(shí)從門診與病房兩方面著手，每周定期對(duì)各科室的藥品進(jìn)行檢查，并定期將檢測的藥品使用率等進(jìn)行通報(bào)，對(duì)于藥品處方過高的人員一定要嚴(yán)加處罰。其次，建立完善的預(yù)算管理。醫(yī)院要站在總體的思路上進(jìn)行全面預(yù)算管理，而每一個(gè)小科室也必須對(duì)本科室的具體預(yù)算編制與控制等進(jìn)行認(rèn)真的分析與實(shí)施。再次，提升公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。醫(yī)院原本就是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，如何才能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生對(duì)于醫(yī)院而言是一項(xiàng)長期的、艱巨的任務(wù)。因此，必須針對(duì)醫(yī)院的不同風(fēng)險(xiǎn)制定出不同的防范和應(yīng)對(duì)方案。

（三）不斷健全與完善醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

這就要求醫(yī)院必須充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的職能，嚴(yán)格審查醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)，一定要保證醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的平穩(wěn)、正常運(yùn)行。同時(shí)，還必須根據(jù)醫(yī)院的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)制定出內(nèi)部控制目標(biāo)，并及時(shí)對(duì)其完成情況進(jìn)行綜合考察，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)存在問題一定要及時(shí)糾正。以此來充分發(fā)揮醫(yī)院審計(jì)的職能作用，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性與權(quán)威性。

總之，為了盡快順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的完善是對(duì)于提升醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理水平、提高醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的核心競爭力有著積極地促進(jìn)作用。完善的醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度不僅能夠提升醫(yī)院的資本再生能力，還能嚴(yán)防貪腐舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，唯有如此才能提升醫(yī)院的核心競爭力、才能保證醫(yī)院在競爭中獲得優(yōu)勢，從而保證醫(yī)院的健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁娜.必須積極防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[J].軍隊(duì)財(cái)務(wù)，2015（04）.

[2]黃琴.醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制存在的問題及其對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界，2013（27）.

[3]蔣琰.優(yōu)化醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的策略分析[J].中國經(jīng)貿(mào)，2014（12）.

（作者單位：淮安市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處）