黃　海　何承祥　肖詩銘　劉　禹　盛春曉　唐炎堯

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱性膽總管結(jié)石效果觀察

黃海何承祥肖詩銘劉禹盛春曉唐炎堯

目的探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱匿性膽總管結(jié)石的臨床效果。方法以我院肝膽外科收治的100例隱匿性膽總管結(jié)石患者為研究對象，采用對比研究的方式，將其根據(jù)治療方式不同分為對照組與觀察組，每組各50例，對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療，對比分析兩組患者的治療效果。結(jié)果兩組患者均完成膽囊切除術(shù)及膽總管取石，成功率100%，但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥為4.0%，明顯低于對照組的22.0%（P＜0.05），差異顯著。結(jié)論與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱匿性膽總管結(jié)石的臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢，有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道鏡；膽總管結(jié)石

自1987年P(guān)hilip Mouret成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的主要方式，被人們稱為金標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨著社會發(fā)展，人們生活方式的變化，飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境變化、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，但根據(jù)臨床研究表明［2］，在膽結(jié)石患者中約有10%～18%的患者合并膽總管結(jié)石，其中有1/ 3的膽總管結(jié)石患者沒有明顯的不適癥狀，這類現(xiàn)象在臨床上被稱為隱匿性膽總管結(jié)石。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對隱匿性膽總管結(jié)石的處理也有較多的選擇［3］。因此，近年來，我院以100例隱匿性膽總管結(jié)石患者為研究對象，旨在探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱匿性膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年1月至2014年1月我院收治的100例隱匿性膽總管結(jié)石患者為研究對象，按照治療方法的不同分為對照組與觀察組，每組50例。對照組男性為27例，女性23例，年齡為25～72歲，平均年齡為（52.6±3.1）歲，病程為1～5年，平均病程為（2.1±1.2）年，其中膽囊單發(fā)結(jié)石者18例，膽囊多發(fā)結(jié)石者32例；觀察組男性為24例，女性26例，年齡為25～71歲，平均病程為（51.6±4.2）歲，病程為1～4年，平均年齡為（2.3±1.1）年，其中膽囊單發(fā)結(jié)石者19例，膽囊多發(fā)結(jié)石者31例；兩組患者在年齡、性別、病程、病情比較P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、診斷方法

采用ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）、靜脈膽道造影、CT等檢查，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)合影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ琛⑴趴者t緩征象。

三、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合隱匿性膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，患者沒有明顯的臨床癥狀，術(shù)前經(jīng)B超、肝功能、膽道有關(guān)酶譜等檢查均未提示膽總管結(jié)石（Cholelithiasis，CBDS），患者均沒有胰腺炎、黃疸、高熱等病史，腹腔沒有明顯粘連，無手術(shù)禁忌證。排除心肝腎嚴(yán)重疾病、膽囊癌和自身免疫性疾病、不愿參與本次研究者。

四、治療方法

1.觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療

全麻下手術(shù)，在患者臍部下緣行一切口，然后建立氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，之后置入Trocar，通過腹腔鏡觀察患者膽囊的情況，并對劍突、腋前肋進(jìn)行穿刺，置入10 mm的Trocar，進(jìn)入腹腔后將Calot三角區(qū)進(jìn)行充分游離，在距離膽總管0.5 cm處，將部分膽囊管剪開，使用分離鉗將膽囊管擴(kuò)張，自劍下或鎖骨中線孔將膽道鏡置入，在腹腔鏡監(jiān)視下將膽道鏡自膽囊管剪開處置入膽總管，利用網(wǎng)石籃將結(jié)石取出。在膽道鏡下觀察膽道黏膜及Oddi括約肌部位是否發(fā)生水腫，在確認(rèn)將結(jié)石取凈后，剪斷膽囊管，使用可吸收夾將膽囊管殘端夾閉，然后將膽囊切除，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)［5-6］。

2.對照組患者給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

在全麻下進(jìn)行手術(shù)，在患者右肋緣下行一斜切口，將膽囊順行切除，探查膽總管及取石，最后經(jīng)膽道鏡確認(rèn)沒有結(jié)石后放置引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予抗生素以防止感染。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間；觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膽漏、膽道感染、胰腺炎、結(jié)石殘余等，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［7］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次兩組研究所得數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員交叉記錄，同一樣本，進(jìn)行3次重復(fù)性檢測（無離群檢驗(yàn)），研究所得數(shù)據(jù)均輸入Excel表格，并使用SPSS公司推出的SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間比較

兩組患者均完成膽囊切除術(shù)及膽總管取石，成功率100%，但兩組有關(guān)手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況不同。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間

表1　比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間

注：觀察組與對照組相比，aP＜0.01。

住院時(shí)間（d）觀察組50105.5±12.5　90.5±26.5a28.6±2.4a　6.2±1.4a對照組50117.5±13.5135.4±25.551.5±4.912.5±1.3 t值-4.618.6329.6723.31 P值-0.00000.0000　0.0000　0.0000分組n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（h）

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.0%）明顯低于對照組（22.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［n（%）］

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前臨床治療膽囊結(jié)石的常用術(shù)式，過去由于部分患者局部病理改變十分復(fù)雜，因此曾一度被學(xué)者視為LC的禁忌癥。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，許多禁忌癥也逐漸被突破，技術(shù)也逐漸趨于完善。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，許多膽總管殘留結(jié)石也被發(fā)現(xiàn)，其中有3.4%的患者是無癥狀、隱匿性的［8］。倘若采用采用ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）對患者行膽道取石，雖具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，但在隱匿性膽總管結(jié)石患者診斷方面，要弱于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

由于隱匿性膽總管結(jié)石臨床癥狀不明顯，術(shù)前行常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)，B超提示膽總管不擴(kuò)張，肝功能、膽道有關(guān)酶譜等均沒有異常表現(xiàn)。但若不對其進(jìn)行處理，任其發(fā)展可引起患者膽囊切除術(shù)后再次發(fā)生腹痛的情況，病情嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9］。目前對于隱匿性膽總管結(jié)石的治療仍未達(dá)成一致。有學(xué)者認(rèn)為只要患者能耐受就需積極處理；而有學(xué)者建議中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開取石術(shù)。但通常情況下，其膽總管一般沒有發(fā)生擴(kuò)張，若中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開取石術(shù)會增加術(shù)后膽漏、膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，造成患者的痛苦［10］。本次研究以100例隱匿性膽總管結(jié)石患者為研究對象，通過研究發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均優(yōu)于對照組患者，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥為4.0%，低于對照組患者的22.0%，差異顯著（P＜0.05）。在吳小龍等［11］通過研究也表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，可減少結(jié)石殘留，提高患者的生活質(zhì)量，本次研究與其結(jié)論一致。這是由于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療不用切開膽總管，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，此外還避免了膽總管切開探查留置T管所引起的并發(fā)癥，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)健康［12］。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中行膽道鏡治療隱匿性膽總管結(jié)石的臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

1葛長青，李全福，劉建輝，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較.中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：199-202.

2黃昌州，胡海，趙中辛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.中國普通外科雜志，2010，17（2）：114-116.

3謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（20）：2359-2360，2363.

4蔡忠方，王惠春，戚曉亮，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石（附40例報(bào)告）.山東醫(yī)藥，2011，51（34）：57-58.

5徐權(quán)斌，葉永強(qiáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石.中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：635-637.

6Tandan M，Reddy DN.Extracorporeal shock wave lithotripsy for pancreatic and large common bile duct stones.World J Gastroenterol，2011，17（39）：4365-4371.

7陶濤，石剛，彭祥玉，等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石（附523例報(bào)道）.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，16（8）：649-653.

8馮國旗.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石56例臨床體會.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，35（22）：4530，4532.

9張?jiān)シ?腹腔鏡和膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2014，10（7）：68-69，71-71.

10陳武強(qiáng)，王京立，楊敖霖，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析.中國普通外科雜志，2010，19（2）：120-123.

11吳小龍，陳布克，錢毅，等.腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石.江蘇醫(yī)藥，2010，27（1）：16.

12 Akcakaya A，Ozkan OV，Bas G，et al.Mechanical lithotripsy and/or stenting in management of difficult common bile duct stones.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8（5）：524-528.

2015-04-28）

（本文編輯：陳村龍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.019

200333上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院普外科

上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)自主創(chuàng)新科研資助項(xiàng)目（KW-2001-02）