楊立成　陳武強(qiáng)　姚國(guó)忠　吳　醒　黃彧禾　彭宏偉

腹腔鏡多孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效觀察

楊立成1陳武強(qiáng)2姚國(guó)忠1吳醒1黃彧禾1彭宏偉1

目的探討腹腔鏡多孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果和安全性。方法采用回顧性分析方法將我院治療的急性膽囊炎患者114例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各57例，對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹治療，觀察組采用腹腔鏡三孔法或四孔法膽囊切除術(shù)治療，觀察兩組臨床治療情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、患者對(duì)切口瘢痕滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡三孔法或四孔法膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者對(duì)切口滿意程度高，手術(shù)并發(fā)癥少，值得在臨床上大力推廣使用。

腹腔鏡三孔法；膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

急性膽囊炎屬于外科常見(jiàn)的急腹癥之一，大部分患者是由于膽囊結(jié)石發(fā)生嵌頓在膽囊的頸部，引發(fā)膽汁淤積繼而引起了細(xì)菌感染［1］。由于結(jié)石嵌頓所引發(fā)的劇烈疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物止痛，但是往往會(huì)掩蓋患者病情的進(jìn)展，延誤診治。隨著微創(chuàng)外科在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除已成為診療重要方法之一，以往急性膽囊炎由于膽囊積液造成腫大，膽囊的張力增高，繼而發(fā)生膽囊壁的水腫、增厚和質(zhì)地變脆，導(dǎo)致膽囊壁鉗夾困難，被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除的禁忌證［2］。我院采用了腹腔鏡多孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

采用回顧性分析調(diào)取2011年6月至2013年6月我院治療的急性膽囊炎患者114例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各57例。觀察組采用腹腔鏡多孔法膽囊切除術(shù)治療，其中男性31例，女性26例，年齡28～67歲，平均年齡（49.83±6.29）歲；對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，其中男性33例，女性24例，年齡25～69歲，平均年齡（49.26± 6.21）歲。兩組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者診斷以《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》［3］中制定的標(biāo)準(zhǔn)為主，急性右上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，右上腹部腹膜刺激征（+），腹部壓痛，伴有肌緊張和肝區(qū)叩擊痛，白細(xì)胞水平在（11～24）×109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，B超或者CT提示有膽囊腫大、結(jié)石、雙邊征及肝臟周圍積液等情況。

三、治療方法

1.對(duì)照組

采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉滿意后由右側(cè)肋緣行下斜切口，切口長(zhǎng)度在4～8 cm，逐層切開(kāi)后進(jìn)入腹腔，采取逆行切除法，將膽囊床與膽囊三角進(jìn)行分離，在膽囊三角各個(gè)器官解剖的位置與毗鄰器官的位置清晰后切除并雙重將膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，采用電刀燒灼膽囊止血，手術(shù)完成后清潔腹腔在肝緣下留置引流管。

2.觀察組

采用腹腔鏡三孔法或四孔法行膽囊切除手術(shù)，患者連續(xù)硬膜外麻醉或者氣管插管全麻滿意后取仰臥位，體位為頭高腳低15～30°，三孔法在臍上緣的切口置入10 mm Trocar，建立氣腹，壓力在10～15 mmHg，置入腹腔鏡，用30°斜面鏡，B孔在劍突下2 cm，肝圓韌帶右側(cè)的右肝下緣平面插入10 mm Trocar放入主要的操作器械，C孔在右側(cè)鎖骨中線的肋緣下2.5 cm，置入5 mm Trocar，并沿戳孔插入無(wú)損傷的抓鉗，用腹腔鏡將膽囊顯示在電視視野中心，左手持抓鉗，右手分離鉗配合，抓住膽囊的頸部向上提起，顯露出Calot三角，仔細(xì)的分離膽囊管與膽囊動(dòng)脈，使用鈦夾夾閉遠(yuǎn)近端后進(jìn)行剪斷，調(diào)整抓鉗位置讓膽囊和肝床具備一定張力，右手電鉤游離膽囊，直至完全切除，將膽囊從B孔拉出。使用電凝棒進(jìn)行止血，吸盡并清理腹腔液體，查看膽囊管、肝管等有無(wú)損傷，術(shù)畢在C孔留置引流管，術(shù)畢切口用創(chuàng)傷貼進(jìn)行拉合。四孔法在臍上緣行1 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺Trocar，放入30°腹腔鏡，劍突下行1 cm切口，在右肋緣下鎖骨中線、腋前線行0.5 cm切口，置入Trocar和器械，手術(shù)其他方法同三孔法。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、患者對(duì)切口瘢痕滿意度情況，其中術(shù)后疼痛評(píng)分采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分法），在紙上畫出10 cm長(zhǎng)直線，兩端注明1～10字樣，0表示無(wú)痛，10表示疼痛無(wú)法忍受，讓患者根據(jù)自己感覺(jué)標(biāo)出疼痛評(píng)分，評(píng)分值越高，疼痛越重。手術(shù)后7 d患者對(duì)腹壁氣口的瘢痕行滿意度評(píng)分，非常不滿意定為1分，不滿意定為2分，可以接受定為3分，滿意定為4分，非常滿意定為5分。同時(shí)記錄兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1　兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表1　兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.01）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS l9.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

二、兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用、患者對(duì)切口瘢痕滿意度情況見(jiàn)表2。

三、觀察組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表3。

表2　兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用、對(duì)切口瘢痕滿意度情況比較

表2　兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用、對(duì)切口瘢痕滿意度情況比較

注：*與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

切口瘢痕滿意度（分）觀察組57　4.71±1.08*　6786.74±536.23*　3.01±0.54*對(duì)照組578.83±2.258723.62±687.844.92±1.04 t值-12.463216.766512.3056 P值-　0.0000　0.0000　0.0000組別n住院時(shí)間（d）治療費(fèi)用（元）

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況比較［n（%）］

討論

急性膽囊炎屬于外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，大部分患者由于膽囊頸部的結(jié)石嵌頓所致，90%左右的急性膽囊炎患者含有結(jié)石，膽囊梗阻一旦無(wú)法及時(shí)解除，就會(huì)使膽囊的壓力持續(xù)增高，造成膽囊壁的血液循環(huán)障礙，發(fā)生膽囊壁的壞疽與穿孔［4］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療由于對(duì)腹壁的創(chuàng)傷較大，而且手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)微創(chuàng)外科的新技術(shù)，主要的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，切口小，傷口部位的疼痛輕，患者住院時(shí)間短［5-6］。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)也較少，因此幾乎所有的膽囊的良性病變均可以采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療。

我院采用了腹腔鏡三孔法或四孔法膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎，在手術(shù)過(guò)程中體會(huì)到，手術(shù)操作關(guān)鍵是三角區(qū)顯露，因此第二、三孔和膽囊管位置要盡可能的同軀干垂直平面，兩孔位置要相對(duì)遠(yuǎn)一些，有助于操作，對(duì)于手術(shù)過(guò)程中考慮有可疑出血或者必須處理的索帶，要盡量放置鈦夾，減少出血的發(fā)生，而對(duì)于三角區(qū)顯露較為困難的應(yīng)及時(shí)放置第四孔［7-8］。在探查腹腔情況時(shí)，左手挑起膽囊，右手下壓十二指腸，顯露出膽囊管與膽總管，確定好膽囊管的位置，通過(guò)第二操作孔將膽囊的Hartmans袋提起，保證有一定的張力，用電凝鉤切開(kāi)膽囊的后側(cè)漿膜，將膽囊的頸部下壓后朝向右下腹?fàn)恳?，切開(kāi)漿膜層顯露游離膽囊壺腹部位，分離膽囊管后用鈦夾夾住剪斷。急性膽囊炎患者由于膽囊的壓力高，要先在膽囊的體部沒(méi)有血管的區(qū)域穿刺，有助于牽拉。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（101.53±21.41）min，術(shù)中出血量（86.43±27.16）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（23.16±6.74）h，術(shù)后VAS評(píng)分（3.05±0.76）分，住院時(shí)間（4.71±1.08）d，治療費(fèi)用（6786.74±536.23）元，切口瘢痕滿意度（3.01±0.54）分，均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，對(duì)照組為14.04%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡三孔法膽囊切除手術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者對(duì)切口滿意程度高，手術(shù)并發(fā)癥少，值得在臨床上大力推廣使用。

1繆小飛，王彤.兩孔法和三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：946-948.

2羅坤，陳本華，李明軍，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除與傳統(tǒng)手術(shù)療效比較.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：90-91.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）.中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-12.

4達(dá)娃次仁，蔣宗華，何斌，等.1370例腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析.西藏醫(yī)藥雜志，2010，31（3）：5-6.

5李凱豐.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的臨床比較研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（2）：40-41.

6張展志，張能維，朱文武，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的再探討.安徽醫(yī)藥，2010，14（1）：51-52.

7郭鷺，牟洪超，孫茂，等.超聲刀免鈦夾與高頻電刀在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用的對(duì)比研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，8（36）：73-74.

8邸春生.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的臨床效果對(duì)比.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（21）：113.

2015-03-18）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.014

1 213300江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科；2 214000江蘇省無(wú)錫市第三人民醫(yī)院普外科