黃　理　姚朝光　藍(lán)　婧　黃霜湘　韋巍巍　覃馨頡

消化內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石患者的臨床分析

黃理姚朝光藍(lán)婧黃霜湘韋巍巍覃馨頡

目的探討消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）并行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結(jié)石的臨床療效，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。方法選取2013年6月至2014年12月我院消化內(nèi)科及普外科收治的60例膽總管結(jié)石患者，按治療方法不同分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例），觀察組行ERCP聯(lián)合EST，對(duì)照組行剖腹取石術(shù)，對(duì)比兩組患者的臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組結(jié)石清除成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論內(nèi)鏡下ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效確切，安全性高，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

ERCP；EST；剖腹取石術(shù)；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石為臨床多發(fā)病、常見病，由于膽道梗阻致胰液及膽汁排泄不暢，易合并急性膽源性胰腺炎、膽道感染，嚴(yán)重則發(fā)展為重癥胰腺炎、急性化膿性梗阻性膽管炎，危及患者生命，需及時(shí)治療［1］。目前，臨床主要依靠?jī)?nèi)鏡和外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石，其中外科手術(shù)損傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，而內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、有效性和安全性高，易被患者接受［2］。現(xiàn)對(duì)2013年6月至2014年12月我院收治的60例膽總管結(jié)石患者，采用ERCP聯(lián)合EST治療和剖腹取石術(shù)治療，旨在提高治療效果，使患者早日康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

將60例膽總管結(jié)石患者，按治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組：男18例，女12例，年齡27～75歲，平均年齡（50.3±4.5）歲，合并肝硬化2例、合并膽囊結(jié)石6例、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，單純膽總管結(jié)石16例；對(duì)照組：男17例，女13例，年齡28～72歲，平均年齡（51.6± 4.4）歲，合并肝硬化3例、合并膽囊結(jié)石8例、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，單純膽總管結(jié)石15例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①均符合膽總管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、右上腹痛等癥狀；③知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：①合并有急慢性胰腺炎、肝膽惡性腫瘤等患者；②膽道手術(shù)史者。比較兩組患者基線資料（性別、年齡、病情），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有高度可比性。

二、治療方法

對(duì)照組行剖腹取石術(shù)，給予患者全麻，麻醉成功后作縱切口（取右上腹經(jīng)腹直?。┗蛐鼻锌冢ㄈ∮依呔壪拢_腹后對(duì)膽總管、膽囊、肝臟等情況進(jìn)行探查，常規(guī)切除膽囊；膽總管切開后，用膽道鏡或取石鉗將膽總管結(jié)石取出，經(jīng)膽道鏡確認(rèn)無結(jié)石殘留，常規(guī)關(guān)腹，留置T管進(jìn)行引流［5］。觀察組行ERCP聯(lián)合EST，選用奧林巴斯十二指腸鏡（TJF-260V），患者取左側(cè)臥位，局麻成功后置入十二指腸鏡至十二指腸降段，找到十二指腸大乳頭，膽總管選擇性插入造影導(dǎo)管，抽取膽汁證實(shí)后，導(dǎo)管內(nèi)注入25%泛影葡胺注射液15～20 mL，行消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），確定結(jié)石數(shù)量、大小、位置等；導(dǎo)絲引導(dǎo)下將聰明刀插入膽總管，做乳頭括約肌切開（11～12點(diǎn)方向），切開大小視乳頭及結(jié)石具體情況而定；對(duì)于較大結(jié)石，用碎石網(wǎng)籃碎石后取出；對(duì)于結(jié)石直徑＜1.5 cm，用取石網(wǎng)籃取石；對(duì)于小結(jié)石，用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張乳頭后取石；再次注入造影劑確診膽道無異常及結(jié)石取凈，留置鼻膽管后退鏡。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后的結(jié)石清除成功率、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等基本情況及并發(fā)癥發(fā)生率（膽管炎、穿孔、出血）等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用EXCEL（2003版）進(jìn)行校正，清潔數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組治療后的結(jié)石清除成功率、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等基本情況對(duì)比

觀察組結(jié)石清除成功率、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.6%，明顯低于對(duì)照組26.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

討論

膽總管結(jié)石多以膽色素結(jié)石為主，好發(fā)于膽總管下端，依其來源不同可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石［6］。膽總管結(jié)石典型臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、對(duì)穿性背痛、上腹絞痛等癥狀；若膽囊管通暢，膽管下端完全梗阻，膽囊壁未纖維化萎縮，則表現(xiàn)右上腹囊性包塊（腫大壓痛）；肝臟壓痛、彌漫性腫大、呈對(duì)稱性；患者表現(xiàn)膽汁淤滯、肝細(xì)胞損害、弛張性高熱等中毒性癥狀，總稱急性化膿性梗阻性膽管炎［7-8］。患者一經(jīng)確認(rèn)為膽總管結(jié)石，需盡早選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石的方法是剖腹取石術(shù)，對(duì)腹壁創(chuàng)傷大、患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢、易發(fā)生切口感染［9］。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，臨床已廣泛應(yīng)用消化內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）并行十二指腸乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結(jié)石，并將其作為首選術(shù)式［10］。ERCP是在十二指腸降部插入十二指腸鏡，經(jīng)十二指腸乳頭插管逆行（選擇性），注入造影劑，改變胰膽管結(jié)構(gòu)的造影顯示技術(shù)，能夠清楚觀察膽道結(jié)石位置、數(shù)量及膽道異常情況，是臨床公認(rèn)的診斷胰膽管疾病金標(biāo)準(zhǔn)［11］。EST是在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，通過造影和內(nèi)鏡引導(dǎo)確認(rèn)，用高頻電切刀切開十二指腸乳頭括約肌，使乳頭開口擴(kuò)大，利于結(jié)石的清除。

表1　兩組患者基本情況對(duì)比

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

本研究顯示，兩組患者經(jīng)治療后，病情均有顯著改善。觀察組結(jié)石清除成功率93.3%、手術(shù)時(shí)間（42.3±18.4）min、肛門排氣時(shí)間（2.1±0.7）d、住院時(shí)間（8.6±3.7）d、并發(fā)癥總發(fā)生率6.6%，對(duì)照組結(jié)石清除成功率66.7%、手術(shù)時(shí)間（80.5± 31.6）min、肛門排氣時(shí)間（3.3±1.2）d、住院時(shí)間（12.5±7.1）d、并發(fā)癥總發(fā)生率26.6%，比較兩組間數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明采用消化內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石，可提高結(jié)石清除成功率，縮短手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者快速康復(fù)。ERCP聯(lián)合EST操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌觀念，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，以防胰膽管破裂、乳頭損傷、膽道感染等引起注入性胰腺炎，對(duì)治療效果造成影響［12］。內(nèi)鏡操作的關(guān)鍵步驟是選擇性膽管插管，進(jìn)境至十二指腸降部后立即拉直鏡身，調(diào)整10～12點(diǎn)向上軸向，可減少胰腺炎發(fā)生率及切緣出血，對(duì)準(zhǔn)乳頭開口，易插入膽管。

綜上所述，內(nèi)鏡下ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效確切，安全性高，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

1吳偉東，段雪輝.單純EST和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)治療1cm以下膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（2）：137-138.

2譚永法，闞和平，田玉偉，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療.現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（3）：149-151.

3程春生，賀克儉，張嶇，等.ERCP診治膽總管結(jié)石131例回顧性分析.現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（2）：112-114.

4任秀梅，董志強(qiáng).內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石49例臨床分析.現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（2）：118-119.

5曾德輝，張德強(qiáng)，曾安祥，等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究.現(xiàn)代消化及介入診療，2014，12（5）：304-306.

6于濤，劉亮，陳建，等.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)和乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的比較.中華內(nèi)科雜志，2011，50（2）：116-119.

7劉建強(qiáng)，張志堅(jiān)，李達(dá)周，等.不同內(nèi)鏡術(shù)式治療膽總管結(jié)石青年患者的長(zhǎng)期隨訪研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（10）：560-563.

8崔鴻斌，李培武，王秉鈞，等.內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（4）：721-722.

9邵青龍，劉建輝，李全福，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（7）：778-779，782.

10 Poincloux L，Rouquette O，Privat J，et al.Large-balloon dilation of the sphincter of Oddi after sphincterotomy or infundibulotomy to extract large calculi or multiple common bile duct stones without using mechanical lithotripsy.Scand J Gastroenterol，2013，48（2）：246-251.

11 Shapey IM，Jaunoo SS，Arachchilage KM，et al.Biliary tract imaging for retained calculi after laparoscopic cholecystectomy：is risk stratification useful？Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（5）：459-462.

12 Buxbaum J.Modern management of common bile duct stones.Gastrointest Endosc Clin N Am，2013，23（2）：251-275.

2015-05-21）

（本文編輯：李明松）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.011

547000廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科