黃雪玲

神經(jīng)內(nèi)科簡化護理文書記錄的效果分析

黃雪玲

目的 探討神經(jīng)內(nèi)科簡化護理文書記錄對病人、護士滿意度和護理文書質(zhì)量的影響，滿足高質(zhì)量護理需求。方法 以某三乙醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為試點單位，分別采用傳統(tǒng)的非表格式護理記錄和新設(shè)計的表格式護理記錄方式完成記錄，兩個時間段比較兩組病人對護理服務(wù)滿意度、護士工作滿意度和護理文書質(zhì)量的差異。結(jié)果 實驗組簡化護理記錄后病人對護理服務(wù)滿意度、護士工作滿意度、護理文書質(zhì)量均明顯提高，實施前后比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。結(jié)論 簡化護理記錄，能夠明顯提高病人對護理服務(wù)滿意度、護士工作滿意度和護理文書質(zhì)量，從而有效提高護理質(zhì)量。

簡化；護理文書記錄；滿意度；質(zhì)量

為了貫徹衛(wèi)生部要求各醫(yī)療單位簡化護理文書，逐步實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給病人”的目標(biāo)，以提高患者對護理服務(wù)滿意度。我院以2004年版的《福建省病歷書寫基本規(guī)范（護理部分》為依據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，設(shè)計了表格式一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單，使護士在接待病人的同時，通過填空和打鉤的形式即可完成首次護理記錄和出院記錄；危重患者護理記錄單則盡量以填寫幾個數(shù)據(jù)和減少描述性記錄來完成。實施新設(shè)計護理記錄方式以后，明顯提高了病人對護理服務(wù)滿意度和護士工作滿意度?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 對象 以某三乙醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為試點單位。采用非同期對照的方法，2014年10、11月為實驗組，使用新的表格式護理記錄單。2014年4、5月為對照組，沿用原本護理記錄單進行護理文書記錄。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院時間超過24小時，神志清楚，具有言語溝通能力，同意參加本研究者。兩組均調(diào)查150名患者，實驗組獲得150名患者，平均年齡58±4.5歲，住院時間5±1.5天；對照組獲得150名患者，平均年齡59±4.2歲，住院時間6±1天。兩組的病人數(shù)、護理級別、住院天數(shù)、護理人員數(shù)無顯著差異。比較實驗組和對照組病人護理服務(wù)滿意度、護士工作滿意度和護理文書質(zhì)量的差異。

1.2 方法

1.2.1 方法 實驗組采用新的表格式護理記錄單，通過填空和打鉤的形式即可完成首次護理記錄和出院記錄；危重患者護理記錄單則盡量以填寫幾個數(shù)據(jù)和減少描述性記錄來完成。對照組沿用原本護理記錄單以詳細描述性記錄來完成護理文書記錄。

1.2.2 效果評價 比較實驗組和對照組病人護理服務(wù)滿意度、護士工作滿意度和護理文書質(zhì)量的差異。

1.2.2.1 病人對護理服務(wù)滿意度 于病人出院前隨機調(diào)查兩組病人對護理服務(wù)滿意度，每組各150例，病人滿意度調(diào)查采用問卷調(diào)查法，應(yīng)用《南安市醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查表》，以10項內(nèi)容全部有選擇為有效。對照組回收有效答卷138份，回收率92%。實驗組回收有效答卷144份，回收率96%。

1.2.2.2 護士工作滿意度 于兩時間段隨機調(diào)查神經(jīng)內(nèi)科護士對自身工作的主觀感受和滿意度。護理人員滿意度調(diào)查采用自評問卷調(diào)查法：應(yīng)用自制《護士工作滿意度調(diào)查表》，調(diào)查全科16名護理人員在簡化護理文書實施前后工作滿意度情況[1]。實施前后均回收有效答卷16份，回收率100%。

1.2.2.3 護理文書質(zhì)量 在兩時間段，于病人出院后病歷歸檔前，質(zhì)控小組各隨機抽查150份病歷，按照我院護理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控小組從記錄的完整性、連續(xù)性、醫(yī)護一致性、準(zhǔn)確性和涂改、刮擦缺陷幾個方面進行分析，評估護理文書質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPPS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用X2表示，組間采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施簡化護理病歷前后病人滿意度、護理人員滿意度比較

2.2 實施簡化護理病歷前后護理文書質(zhì)量比較

3 討論

表1 實施簡化護理病歷前后病人滿意度、護理人員滿意度比較（±s）

表1 實施簡化護理病歷前后病人滿意度、護理人員滿意度比較（±s）

組別 n 病人滿意度 護理人員滿意度對照組 138 92.33±3.16 92.51±1.43實驗組 144 98.08±1.29 99.46±0.39 t 2.42 3.10 p ≤ 0.05

表2 實施簡化護理病歷前后護理文書質(zhì)量比較

3.1 護理文書書寫簡化的主要內(nèi)容 本次簡化的主要是一般患者護理記錄。一般患者護理文書書寫曾是護士工作的主要負擔(dān)，導(dǎo)致未能及時完成本班工作和對患者進行病情觀察，又增加了護士的工作負荷[2]。

3.2 簡化護理文書有利于提高患者對護理服務(wù)的滿意度 本調(diào)查表明，簡化護理文書書寫，護士有更多的時間和精力深入病房，為患者提供直接的護理服務(wù)；加強了對病情的觀察，使醫(yī)囑執(zhí)行到位；與患者進行有效的溝通和交流使患者盡快了解病情，消除其緊張、焦慮的心理；既有利于患者疾病的康復(fù)，又有利于患者對護士產(chǎn)生信任感，提升了患者對護理服務(wù)的滿意度，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 簡化護理文書有利于提高護士工作滿意度 穩(wěn)定護士隊伍現(xiàn)階段我國護理人力資源配備不足，護理人員長期處于超負荷狀態(tài)；舉證責(zé)任的實施，使護士更忙于護理文件記錄；而患者對醫(yī)院、對護理服務(wù)的期望值越來越高。在這種矛盾情況下，簡化護理文書書寫是必要的、及時的，具有很強的針對性和現(xiàn)實意義[3]。本調(diào)查通過對護士工作滿意度的比較，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 簡化護理文書書寫有利于進一步提高護理質(zhì)量 在原有護理記錄模式下，護理文書存在種種缺陷和不足[4]。簡化護理文書書寫使護理文件書寫更加科學(xué)規(guī)范和客觀準(zhǔn)確，減少了書寫內(nèi)容，縮短了書寫時間，減輕了護士的負擔(dān)，讓護士有更多時間服務(wù)于患者，使優(yōu)質(zhì)護理的實施成為可能。本調(diào)查表明，簡化護理文書，提高了護理病歷質(zhì)量，增加了直接護理時間，提高了護理質(zhì)量。特別是低年資護士護理文書質(zhì)量更能得到保證[5]。

作者單位：362300福建省南安市醫(yī)院

3.5 簡化護理文書書寫要提高護士自身素質(zhì) 加強對護士的管理簡化護理文書書寫后，要求護士要有很好的慎獨素質(zhì)[6]，定時巡視觀察病情，及時與患者溝通交流。只有護士回到病人身邊，才能真正提高護理質(zhì)量[7]。這一方面要有健全的規(guī)章制度約束和管理護士行為，加強護理質(zhì)量管理；另一方面管理者要加強督導(dǎo)，提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合素質(zhì)，強化護士的法制觀念[8]。

4 小結(jié)

本研究表明，簡化護理文書書寫明顯減輕護士反復(fù)書寫病歷的負擔(dān)，明顯提高病人對護理服務(wù)滿意度、護士自身工作滿意度和護理文書質(zhì)量。這樣，既不影響對一般患者護理，又提高了護理工作質(zhì)量；既提高了患者對護理服務(wù)的滿意度，又提高護士自身的工作滿意度，是真正實現(xiàn)高質(zhì)量護理的基礎(chǔ)。

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R197．32

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