古力巴旦木·艾則孜 曹海洲 陳 剛 袁海龍

血液科層流病房多藥耐藥感染35例分析

古力巴旦木·艾則孜 曹海洲 陳 剛 袁海龍*

目的 通過對血液科層流病房住院患者中所發(fā)生的多藥耐藥菌感染進行分析，了解血液科患者多要耐藥的感染的部位及菌種類型，為臨床防治提供科學依據(jù)。方法 對2013年11月30日至2014年11月30日間在層流病房接受治療的造血干細胞移植患者，35例MDROs醫(yī)院感染情況進行回顧性分析。結(jié)果（1）共培養(yǎng)MDROs菌株35株，革蘭氏陰性菌22株，其中大腸埃希菌（8例）及肺炎克雷伯（4例）最為常見；革蘭氏陽性菌13株，其中屎腸球菌（4例）最為常見。（2）MDROs感染部位分布：35例MDROs感染呼吸道感染12株，其次為血液及泌尿道，呼吸道感染仍是層流病房最常見的感染部位。結(jié)論 應采取綜合性的治療措施，有效降低層流病房多藥耐藥菌感染的發(fā)生。

造血干細胞移植；多藥耐藥菌感染；病原菌分布

多藥耐藥菌（MDROs）指對一種或者多種抗菌藥物耐藥的病原菌（主要是細菌），包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌、鮑曼不動桿菌等，對臨床使用的≥3類抗菌藥物同時耐藥。MDROs引起的感染多呈現(xiàn)復雜性、難治性的特點，使患者治療費用增加、住院時間延長及病死率增加等。而造血干細胞移植后患者存在粒細胞缺乏、使用多種免疫抑制劑、接受大劑量化療等發(fā)生感染的危險因素，更易發(fā)生多藥耐藥感染。隨著醫(yī)療技術發(fā)展與廣譜抗生素的廣泛使用，耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)不斷出現(xiàn)，如何采取措施加強MDROs的醫(yī)院感染控制已成為當務之急[1]。我骨髓移植室2013年11月30日至2014年11月30日間在層流病房接受治療的造血干細胞移植患者，35例MDROs醫(yī)院感染情況進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 自2013年11月30日至2014年11月30日，收治在層流病房的造血干細胞移植患者，發(fā)生MDROs35例，患者中位數(shù)年齡28（18～50）歲，男19例，女16例。惡性血液病按移植時病情分為標危型25例，高危型10例。原發(fā)病中急性淋巴細胞白血?。ˋLL）13例，急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）21例，重型再生障礙性貧血1例。

1.2 細菌鑒定及藥敏實驗 按照我院檢驗科要求采集，層流病房住院患者的各類血液、尿液、便、分泌物、膿液等標本。檢驗方法：依據(jù)病原菌菌落形態(tài)，涂片染色鏡檢，血漿凝固酶等試驗，運用半自動微生物生化及藥敏分儀，VITEK-2分析儀鑒定病原菌菌種，并根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準法進行藥敏試驗，藥敏試驗采用K－B紙片擴散法。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌A TCC 25213和糞腸球菌ATCC 29212。

2 指控菌株作藥敏質(zhì)量控制

2.1 MDROs判斷標準 以2010年美國、瑞典、以色列等國家的一些專家共同提出的國際標準化建議（草案）為判斷標準[2]。

2.2 醫(yī)院感染診斷標準 按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》。

3 結(jié)果

3.1 感染MDROs分布 共培養(yǎng)MDROs菌株35株，革蘭氏陰性菌22株，其中大腸埃希菌（8例）及肺炎克雷伯（4例）最為常見；革蘭氏陽性菌13株，其中屎腸球菌（4例）最為常見。見表1。

3.2 MDROs感染部位分布 35例MDROs感染呼吸道感染12株，其次為血液及泌尿道，呼吸道感染仍是層流病房最常見的感染部位。見表2。

表2 多藥耐藥菌感染部位分布及構(gòu)成比（%）

表1 多藥耐藥菌分布及構(gòu)成比（%）

4 討論

MDRO已經(jīng)逐漸成為危害公共健康安全的全球化難題，耐藥細菌導致患者較高的死亡率[3]。目前多藥耐藥不僅治療困難，預防控制也非常困難[4]，在造血干細胞移植患者中，革蘭氏陽性菌和陰性菌感染具有較高的發(fā)生率和病死率，在移植早期階段，革蘭氏陰性菌是造成嚴重細菌感染的最主要原因，然而最近革蘭氏陽性菌變得更引人注目了[5]，在我們的多藥耐藥培養(yǎng)菌株顯示仍以革蘭氏陰性菌為主，進一步的資料仍需不斷積累。有資料顯示MDROs中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌在醫(yī)院感染中站主導地位[6]，與我們的結(jié)果一致。與單純化療患者相比，造血干細胞移植患者MDROs發(fā)生率明顯增高，也提示免疫功能下降及移植本身都是MDROs發(fā)生的重要危險因素。為減少層流病房移植后患者MDROs的發(fā)生，可采取以下措施。

4.1 行政管理支持 層流病房建立及時有效的信息交流系統(tǒng)，如使用計算機監(jiān)控既往有MDRO感染或定植的患者；在科室建造足夠的洗手槽和擦手設施；根據(jù)承擔的醫(yī)療工作強度維持合適的醫(yī)護人員數(shù)量；監(jiān)督感染控制措施的執(zhí)行（如手部清潔、標準防護措施和接觸控制措施）。

4.2 環(huán)境監(jiān)測 采取以下措施∶使用專用醫(yī)療器械、專人對患者病房進行清理、增加患者經(jīng)常接觸的物體表面（床欄、便桶、門把手等）的清潔和消毒，對層流病房定期清空病房進行熏蒸等除菌措施強化環(huán)境清潔，并定期對層流病房進行菌落數(shù)監(jiān)測。同時按國家標準定期更換或清洗高、中及初效過濾器，保證層流病房正壓及潔凈度。

4.3 合理使用抗菌藥物 對MDRO控制包括抗菌藥物的合理使用。促進合理使用抗菌藥物的措施主要包括以下幾個方面∶使用抗菌藥物有效控制感染、使用窄譜抗菌藥物、避免超療程用藥、病原菌不明的情況下限制使用廣譜抗菌藥物治療嚴重感染等。盡管造血干細胞移植患者存在接受化療、免疫移植治療能危險因素，但在抗菌治療時仍以針對病原菌治療為宜。針對每一例多藥耐藥菌進行登記并電腦調(diào)取其病歷，查看感染病例的醫(yī)師抗菌藥物的使用情況根據(jù)藥敏結(jié)果針對性用藥，避免濫用抗菌藥物，優(yōu)先控制醫(yī)院感染[7]。

4.4 院內(nèi)感染控制教育 教育的重點是加強對科室醫(yī)護、護工及患者家屬進行MDRO感染問題的認識，鼓勵改善醫(yī)療及護理行為。加強手部清潔，改進診療流程促進抗菌藥物的合理使用，建立一個支持和促進有益行為形成的風氣等，這都是MDRO干預措施有效的重要條件。

4.5 感染防護措施 包括標準防護措施、接觸防護措施和分組等。標準防護措施是指不管懷疑、確診或推測患者處于何種感染狀態(tài)，對所有患者都適用的一組感染控制措施。接觸防護措施是為了預防通過直接或間接接觸患者或者患者周圍環(huán)境而傳播病原菌的一系列措施。而醫(yī)院是各種微生物較多的場所，患者住院時間越長，接觸病原菌的機會越多，發(fā)生醫(yī)院感染的概率越大[8]。醫(yī)護人員在進入層流房間時穿隔離衣和戴手套，離開房間時脫掉隔離衣和手套，以及防止病原菌傳播。分組是指把相同病原菌感染或定植的患者分到同一個組中，將對他們進行的醫(yī)療行為限定在某一個區(qū)域內(nèi)，避免與其他造血干細胞移植患者接觸。

作者單位：830054新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液病中心一病區(qū)

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*通訊作者：袁海龍