張桂菊

（龍山縣婦幼保健院，湖南 龍山 416800）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的臨床研究

張桂菊

（龍山縣婦幼保健院，湖南 龍山 416800）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）的病因、診斷、治療及預防，以為臨床工作提供更加準確的依據(jù)。方法 收集我院于2009年1月至2014年1月期間收治18例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，其中8例患者接受氨甲蝶呤（MTX）治療，6例接受子宮動脈栓塞術(shù)治療，4例在B超引導下接受刮宮手術(shù)治療，觀察不同治療方法患者的β-HCG轉(zhuǎn)陰時間。結(jié)果 經(jīng)過治療，所有患者治療成功，均保留了生育功能。其中，子宮動脈栓塞術(shù)與刮宮術(shù)治療的β-HCG轉(zhuǎn)陰時間明顯優(yōu)于MTX治療，差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 通過對患者的病史進行詳細了解，并結(jié)合彩色超聲檢查及β-HCG水平對CSP進行早期診斷，治療采用MTX、子宮動脈栓塞術(shù)及刮宮手術(shù)等方法，療效顯著，且能有效保留患者的生育功能。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕；CSP；MTX；子宮動脈栓塞術(shù)

剖宮術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種孕囊著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，該病比較罕見，且比較危險［1］。在臨床中常因誤診為宮內(nèi)早孕從而采取人流術(shù)或刮宮術(shù)治療，最終導致致命性出血。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步及剖宮產(chǎn)率越來越高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之升高［2］。因此，必須要全面掌握該疾病的早期診斷及治療方法，以實現(xiàn)對該疾病的早期診斷與及時治療。我院對2009年1月至2014年1月期間收治18例CSP患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集我院于2009年1月至2014年1月期間收治18例CSP患者的臨床資料，患者年齡27～34歲，平均年齡為（30.5±1.5）歲；所有患者均有剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間在9個月～5年，平均時間為（2.8±0.5）年；孕周在7～12周，平均孕周為（9.5±1.5）周。患者均通過彩超檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。

1.2臨床表現(xiàn)：患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間在31～69 d，在終止妊娠前進行常規(guī)B超檢查。其中，11例患者出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道出血，部分伴有下腹隱痛；3例患者因藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血，在清宮術(shù)中出現(xiàn)大量陰道出血，行子宮動脈栓塞后進行再次超聲檢查后確診。

1.3診斷：CSP診斷主要通過彩超檢查，其圖像表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或僅見混合性回聲包塊；膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層，而其他部位子宮肌層回聲均比較均勻。彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。

1.4治療：在18例患者中，8例患者接受MTX治療。采用MTX50 mg肌內(nèi)注射，2 d一次，共治療2次，在治療期間密切觀察患者的陰道出血、腹痛及血壓等情況，每3 d復查一次β-HCG。6例接受子宮動脈栓塞術(shù)治療；另有4例在超聲顯示病灶局部血流明顯減少后，在超聲引導下進行刮宮手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計學方法：本次采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，研究中的計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為對比有顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié) 果

經(jīng)過住院治療及追蹤，18例患者β-HCG水平均下降到正常水平，陰道流血癥狀消失，且均保留了生育功能。其中，子宮動脈栓塞術(shù)與刮宮術(shù)治療的β-HCG轉(zhuǎn)陰時間明顯優(yōu)于MTX治療，差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　比較各種治療方法的β-HCG轉(zhuǎn)陰時間

3　討 論

3.1病因：目前，CSP在臨床中的發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)認為可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當?shù)诌_瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。由于峽部管腔較狹窄，使孕囊不利于發(fā)育，從而容易導致患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，甚至早期流產(chǎn)。在本次研究中，共有11例患者出現(xiàn)該癥狀。孫桂芳［3］認為，孕婦在自然流產(chǎn)或者行刮宮術(shù)過程中未能將胎盤完全剝離，由于肌層收縮功能較差，導致斷裂血管無法進行自然關(guān)閉，從而容易引發(fā)致命性的大出血。

3.2早期診斷：隨著近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP的發(fā)生率也隨著升高。因此加強對CSP的早期診斷顯得非常重要。在臨床診斷過程中，醫(yī)師要詳細詢問患者的病史、生育分娩史及剖宮產(chǎn)史等臨床資料。在術(shù)前必須對患者進行常規(guī)B超檢查，觀察孕囊的著床部位，若懷疑為CSP，應(yīng)進一步做彩超檢查，以觀察患者的血流情況及其阻力指數(shù)［4］。

3.3早期治療：早期診斷與治療是提高CSP治療效果關(guān)鍵，是提高患者生存質(zhì)量的根本。因此，患者一旦確診，應(yīng)及時采取終止妊娠的措施［5-9］。在臨床中，早期治療CSP的方法多種多樣。早期的保守治療，能有效保留患者的生育功能，并能避免因手術(shù)治療對患者身體引起的創(chuàng)傷。

3.3.1藥物保守治療：臨床中對CSP采取藥物治療多采用MTX，小劑量MTX治療子宮下段瘢痕處的早期妊娠不僅不會引起明顯不良反應(yīng)，且不會引起遠期不良后果，是安全可靠的。MTX是一種抗代謝藥物的拮抗劑，能有效抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸合成障礙，并促進干擾DNA合成。滋養(yǎng)細胞對此藥高度敏感，用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻從而使胚胎停止發(fā)育，最終被吸收。但患者在接受全身藥物治療時的β-HCG水平降低速度比較慢，妊娠包塊對藥物的吸收比較慢，因此需要較長的時間進行治療。本次研究中，8例患者接受MTX治療，治療成功，表明MTX治療對CSP的治療效果非常顯著，但所需要的治療時間比較長。

3.3.2子宮動脈栓塞治療：子宮動脈栓塞治療是一種診療CSP的重要方法，是臨床中對緊急大出血進行快速止血的手段之一，也是一種能保留生育功能的治療方法。該治療方法主要通過導管予雙側(cè)子宮動脈進行MTX灌注，并在此基礎(chǔ)上行明膠海綿栓塞治療，能起到快速、有效的止血效果。在本次研究中，共有6例患者采用子宮動脈栓塞治療，治療成功，還有效保留生育功能。

3.3.3腹腔鏡或超聲介導下刮宮術(shù)：在臨床中藥物或子宮動脈栓塞治療后，是否需要采用刮宮術(shù)，必須要根據(jù)患者子宮前壁瘢痕位置上的肌層情況進行考慮。若采取刮宮手術(shù)，必須在腹腔鏡或超聲介導下由經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)師實施手術(shù)。在本次研究中，4例患者在B超引導下采用刮宮術(shù)，治療成功。

3.4CSP的預后和預防：對于CSP的預防，主要是要降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率。由于CSP所處的部位比較特殊，因此對于有剖宮產(chǎn)史妊娠就診者，應(yīng)觀察其妊娠囊著床位置，若發(fā)現(xiàn)著床于瘢痕部位，應(yīng)進行彩超診斷，以觀察其血流情況及阻力指數(shù)，并立即終止妊娠?？傊?，提高對CSP的認識，以早診斷，早治療，從而有效改善預后，不僅能滿足患者保留生育功能的要求，還能有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

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1671-8194（2015）012-0135-02