郭強，朱玉霞，趙歡，陳秋

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都610072 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610072

中醫(yī)健脾法對2型糖尿病患者干預(yù)效果影響的系統(tǒng)評價

郭強1，朱玉霞2，趙歡3，陳秋2

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 成都610072 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都610072

2型糖尿??；中醫(yī)健脾法；系統(tǒng)評價

中醫(yī)學(xué)健脾法理論基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥對2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者干預(yù)效果明顯，在臨床上取得了很大的進展，尤其在降低血糖方面療效明確。因此，筆者從循證醫(yī)學(xué)的角度進行了此次研究，收集了健脾法基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥干預(yù)T2DM患者的隨機對照試驗，對血糖、糖化血紅蛋白及有效性進行評價，為其更好地應(yīng)用于臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入 隨機對照試驗、半隨機對照試驗或只要有隨機字樣而未說明具體隨機方法的臨床對照試驗，文種不限。以“健脾法、2型糖尿病、中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)、strengthening the spleen、type 2 diabetes mellitus、randomized controlled trial、TCM、traditional Chinese medicine、integrated traditional Chinese and Western medicine”為檢索詞，在EMBASE（OVID）、MEDLINE（OVID）、The Cochrane Library、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫進行機檢，檢索時間均為建庫以來至2014年6月。人工檢索：人工查閱了中國公開發(fā)行的10種中醫(yī)藥雜志。研究對象：符合中醫(yī)或西醫(yī)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1～2］的患者，其年齡、性別、種族及疾病嚴(yán)重程度不限（并發(fā)癥除外）。干預(yù)措施：對照組采用單純西醫(yī)藥物治療或西醫(yī)藥物聯(lián)合飲食、運動的糖尿病基礎(chǔ)治療；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)健脾法為治法的中草藥湯劑。中草藥納入依據(jù)2000年版《中華人民共和國藥典》收載的中藥材及單味制劑等。結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（P2hBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；臨床總有效率，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］中的療效評判標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 試驗設(shè)計有明顯錯誤、缺陷、經(jīng)相關(guān)查詢提供資料不詳者；未進行組間均衡性比較者；文中無明確排除標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)不全面者；動物試驗。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價 由兩名評價員對納入試驗進行獨立的資料提取及質(zhì)量評價，通過交叉核對討論解決可能的分歧。主要內(nèi)容包括：①一般資料：題目、研究者姓名、時期和文獻來源；②研究特征：研究對象的特征、干預(yù)措施、劑量、療程、隨訪時間等和質(zhì)量控制；③結(jié)果測量：FBG、P2hBG、HbA1c和總有效率。根據(jù)Cochrane評價手冊5.0提供的評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。在所有條目中，回答“是”表明存在低偏倚風(fēng)險，回答“否”表明高偏倚風(fēng)險，回答“不清楚”表明不確定偏倚風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 文獻質(zhì)量評價方法采用Cochrne協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進行薈萃（Meta）分析。首先進行各試驗結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗（檢驗水準(zhǔn)為=0.05），當(dāng)試驗結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性時（P≤0.1，I2≥50%），使用隨機效應(yīng)模型（Random Effects Model），反之則采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effects Model）（P＞0.1，I2＜50%）。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖分析（Funnel Plot Analysis）。連續(xù)變量采用MD作為測量指標(biāo)，分類變量用OR或RD作為測量指標(biāo)。上述結(jié)果均給出95%可信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性過大，則僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 見表1。最初收集文獻637篇，通過閱讀文題、摘要及全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合的628篇，最終有9篇隨機對照試驗［4～12］納入。

2.2 納入研究偏倚風(fēng)險評價 見圖1、圖2。隨機方法：有8項研究［4～9，11～12］僅提及“隨機”字樣，1項研究［10］說明了具體的隨機方法；分配方案隱藏：9項研究均未描述；盲法：9項研究未說明盲法及使用的具體方法；其他：9項研究均未報道文獻失訪及病例脫落的情況。1項研究［8］結(jié)局指標(biāo)不完整。

表1 納入研究的基本特征

圖1 偏倚風(fēng)險條形圖

圖2 偏倚風(fēng)險總結(jié)

2.3 FBG見圖3、圖4。8個研究報道了FBG，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個研究［5～6］表明疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對照組比較，MD=-0.38，95%CI（-0.75～-0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。2個研究［4，9］表明補腎健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對照組比較，MD=-1.23，95%CI（-1.82～-0.63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。2個研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對照組比較，MD=-0.96，95%CI（-1.39～-0.53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0001）。2個研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低FBG與對照組比較，MD=-0.42，95%CI（-0.82～-0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。漏斗圖說明可能存在發(fā)表性偏倚。

2.4 P2hBG見圖5、圖6。8個研究報道了P2hBG，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個研究［5～6］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對照組比較，MD= -0.81，95%CI（-1.36～-0.27），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。2個研究［4，9］表明中醫(yī)補腎健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對照組比較，MD=-0.77，95%CI（-1.41～-0.13），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。2個研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對照組比較，MD=-1.57，95%CI（-2.14～-1.00），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。2個研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低P2hBG與對照組比較，MD=-2.13，95%CI（-2.53～-1.72），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。漏斗圖說明可能存在發(fā)表性偏倚。

圖4 FBG結(jié)果分析漏斗圖

圖5 P2hBG

圖6 P2hBG結(jié)果分析漏斗圖

2.5 HbA1c見圖7。4個研究報道了HbA1C，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：1個研究［5］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對照組比較，MD=-0.01，95%CI（-0.40～0.38），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.96）。1個研究［9］表明中醫(yī)補腎健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對照組比較，MD=-0.82，95%CI（-1.89～0.25），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.13）。2個研究［10～11］表明中醫(yī)活血化瘀、滋陰健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c與對照組比較，MD=-1.03，95%CI（-1.75～-0.32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。

圖7 HbA1c

2.6 總有效率 見圖8。7個研究報道了總有效率，根據(jù)中醫(yī)健脾法基礎(chǔ)上的不同治法做亞組分析：2個研究［5～6］表明中醫(yī)疏肝健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對照組比較，RD= 0.13，95%CI（0.04～0.21），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。1個研究［4］表明中醫(yī)補腎健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對照組比較，RD=0.13，95%CI（-0.01～0.26），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）。2個研究［7～8］表明中醫(yī)溫陽健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對照組比較，RD=0.23，95%CI（0.10～0.35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0003）。2個研究［10，12］表明中醫(yī)活血化瘀，滋陰健脾法聯(lián)合西藥提高總有效率與對照組比較，RD=0.14，95%CI（0.06～0.23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

圖8 總有效率

3 討論

3.1 方法學(xué)質(zhì)量評價 局限性：①存在不規(guī)范的設(shè)計方案，缺乏嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，如對T2DM患者干預(yù)效果的具體中醫(yī)治法有疏肝健脾法、補腎健脾法、溫陽健脾法、活血化瘀、滋陰健脾法的不同，這些可造成測量偏倚和實施偏倚；8項研究［4～9，11～12］僅敘述采用隨機分組，但沒有描述具體的隨機方法，1項研究［10］采用隨機數(shù)字表法。所有研究均未采用隱匿性的隨機分配方案，因此，無法判斷其所采用的隨機方法是否恰當(dāng)及試驗過程中是否使用盲法等。②研究存在明顯的發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的最主要原因可能是小樣本陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難所致。③所有研究均未報道不良反應(yīng)。④所有研究均未報道文獻失訪及病例脫落的情況，其中1項研究［8］結(jié)局指標(biāo)不全。⑤本研究未檢索到其他語種的隨機對照研究，可造成分布的偏倚。總之，考慮到納入文獻的研究質(zhì)量偏低，結(jié)果有夸大治療組療效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根據(jù)納入研究得出中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥在降低T2DM患者FBG、P2hBG、HbA1c和提高總有效率方面優(yōu)于對照組。

3.2 結(jié)局分析 最后納入9項研究，得出中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者FBG方面優(yōu)于對照組。其中活血化瘀、滋陰健脾法降低FBG差異性較大（P=0.008，I2=86%），原因可能是1項研究［10］的療程為84天，另1項研究［11］的療程為112天，兩者療程不一致；其中溫陽健脾法降低FBG有差異（P=0.23，I2=29%），原因可能是1項研究［8］的結(jié)局指標(biāo)不完整?？傮w漏斗圖顯示左右兩側(cè)的點估計值分布不對稱，說明發(fā)表偏倚可能性大。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者P2hBG方面優(yōu)于對照組。其中溫陽健脾法降低P2hBG差異性較大（P=0.07，I2=69%），原因可能是1項研究［8］的結(jié)局指標(biāo)不完整。總體漏斗圖顯示左右兩側(cè)的點估計值分布不對稱，說明發(fā)表偏倚可能性大，2項研究［9，11］位于漏斗圖底部，說明其樣本量小。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低T2DM患者HbA1c方面優(yōu)于對照組。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥降低HbA1c，組間比較有明顯差異性（P= 0.03，I2=71.5%），原因可能不同療程所致。中醫(yī)健脾法聯(lián)合西藥提高T2DM患者總有效率方面優(yōu)于對照組。

總體而言，由于療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入研究存在高度選擇性偏倚和實施偏倚的可能，尚無足夠證據(jù)表明各個具體中醫(yī)治法基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合西藥對T2DM患者干預(yù)效果，在降低FBG、P2hBG、HbA1c和提高總有效率方面優(yōu)于對照組。今后的相關(guān)研究應(yīng)借鑒流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思想，做好樣本量估算，采用隨機分組并做好分配隱藏，盡量采用盲法研究，合理、有效選擇對照組，制定嚴(yán)格、科學(xué)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，給予充足的隨訪時間，并在發(fā)表文獻中對上述問題詳細(xì)描述，以便客觀、準(zhǔn)確、全面地評價中醫(yī)治法的臨床療效，為臨床實踐提供可靠的證據(jù)。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R587.2

A

0256-7415（2015）02-0238-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.110

2014-09-30

四川省中醫(yī)藥科研專項項目（2013SZ0116）

郭強（1987-），男，在讀博士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

陳秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。