黃弘，高彩霞

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110032

中西醫(yī)結(jié)合救治重癥急性胰腺炎40例療效觀察

黃弘，高彩霞

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110032

目的：觀察中藥內(nèi)服（胃管注入）、外敷配合西醫(yī)綜合療法治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。方法：將80例SAP隨機(jī)分為2組各40例。對(duì)照組給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑、抗生素治療等綜合救治措施；觀察組在此基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服、外敷進(jìn)行治療。療程均為10天，記錄腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及通氣排便時(shí)間；記急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生情況和手術(shù)中轉(zhuǎn)情況；檢測(cè)血清D-乳酸、血清二胺氧化酶（DAO）水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；記錄第0、3、7和10天急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）。結(jié)果：觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01）。觀察組在第3、7、10天APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。ARDS、MODS發(fā)生率觀察組分別為15.0%、12.5%，對(duì)照組分別為37.5%、35.0%，2組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)中轉(zhuǎn)率為10.0%，對(duì)照組為17.5%，2組比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。治療后觀察組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥內(nèi)服、外敷輔助治療SAP，能保護(hù)腸道黏膜屏障功，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低了ARDS和MODS的發(fā)生率，臨床療效顯著。

重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；胃管注入；外敷；腸道黏膜屏障功能；炎性因子

重癥急性胰腺炎（SAP）是外科最為兇險(xiǎn)的急腹癥之一，病情兇險(xiǎn)，病變進(jìn)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。SAP早期出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并引起多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，導(dǎo)致SAP死亡率居高不下。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在重要臟器功能的維護(hù)、藥物的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)方式的開(kāi)展、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是SAP的死亡率仍沒(méi)有顯著的改善。中醫(yī)藥治療在改善癥狀、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、修復(fù)胰腺組織、減少并發(fā)癥等方面有一定的療效，已成為SAP臨床重要的輔助療法之一，除少數(shù)SAP病人需外科手術(shù)，絕大部分病例基本上以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科治療為主［1～2］。筆者在西醫(yī)常規(guī)綜合療法的基礎(chǔ)上，采用中藥內(nèi)服（胃管注入）、外敷干預(yù)SAP，取得了較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入本院肝膽胰外科2012年8月—2014年3月住院治療的SAP患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡20～65歲，平均（40.4±13.6）歲；發(fā)病到入院時(shí)間4～36 h，平均（11.7± 10.8）h；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）（16.8± 4.2）分。觀察組男22例，女18例；年齡21～62歲，平均（42.7±14.9）歲；發(fā)病到入院時(shí)間5～41 h，平均（12.8±9.9）h；APACHEⅡ評(píng)分（17.6±5.2）分。2組性別、年齡、病程及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《重癥急性胰腺炎診治指南（2007）》［3］制定。臨床表現(xiàn)：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失；可以有腹部包塊，偶見(jiàn)腰肋部皮下瘀斑征和臍周皮下瘀斑征；可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥；APACHEⅡ評(píng)分在8分或8分以上評(píng)分；BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥II級(jí)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病72 h內(nèi)入院者；③年齡不超過(guò)65歲者；④取得患者或家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有外科手術(shù)指征，需要緊急手術(shù)者；②爆發(fā)性重癥急性胰腺炎患者；③有急、慢性腸道疾病如急性胃腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等；④已存在嚴(yán)重臟器功能障礙。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)綜合救治措施：包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防控制感染等處理，并采用注射用奧美拉唑鈉（江蘇賽康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)B1408061），40m g，每12 h靜脈滴注1次；注射用生長(zhǎng)抑素（青島國(guó)大生物制藥股份有限公司，批號(hào)H20043838），0.25m g/h，靜脈泵入。

2.2 觀察組 西醫(yī)綜合救治措施同對(duì)照組，并加用中藥內(nèi)服、外敷治療。①中藥內(nèi)服方：生大黃（后下）10～15 g，丹參、枳實(shí)、厚樸、茵陳、腫節(jié)風(fēng)各15 g，蘆薈、白芍、車前草各20 g，金錢草30 g，半夏12 g，木香、芒硝（沖服）、川楝子、甘草各10 g。加減：因飲酒誘發(fā)者可加葛根、紫蘇葉各15 g；因過(guò)食油膩所誘發(fā)加山楂、萊菔子各15 g；因蟲(chóng)積所致者加使君子、南瓜子、雷丸、檳榔各10 g。每天1劑，水煎2次，取汁約600～700m L，分次胃管注入。②中藥外敷方：大黃、芒硝、半夏、紅藤、黃柏。上藥等量打細(xì)粉備用，每次取100 g藥粉醋調(diào)敷于胰腺體表投影區(qū)和局部炎性包塊處，每次外敷3 h，每天2次。

中藥胃管注入及外敷注意事項(xiàng)：注意鼻飼中胃管注藥量及夾管時(shí)間，夾管時(shí)間過(guò)后應(yīng)及時(shí)接胃腸減壓，注入的藥液溫度要合適，患者嘔吐、腹脹嚴(yán)重者，應(yīng)減少每次胃管注入量，夾管時(shí)間相應(yīng)縮短，以每天大便2～3次為宜。外敷中藥醋調(diào)和勻應(yīng)先加熱，平攤于薄膜上，厚薄適中，操作要精細(xì)，以減輕患者的不適；并做好與患者的溝通工作；對(duì)出現(xiàn)紅疹、瘙癢等過(guò)敏現(xiàn)象，或有丘疹、皮膚奇癢、局部腫脹，應(yīng)立即停藥作對(duì)癥處理。

2組療程均為10天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①腸麻痹緩解時(shí)間：記錄腹痛、腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)及通氣排便時(shí)間；②記急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MODS發(fā)生情況和手術(shù)中轉(zhuǎn)情況；③治療前、治療后7天采用分光光度法檢測(cè)血清D-乳酸和血清二胺氧化酶（DAO）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細(xì)胞介素-6（IL-6）；④記錄第0、3、7和10天APACHEⅡ評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組腸麻痹緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表1。觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有非常顯著性意義（P＜0.01）。

表1 2組腸麻痹緩解時(shí)間比較±s）d

表1 2組腸麻痹緩解時(shí)間比較±s）d

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組n 40 40腹痛緩解4.4±1.5 2.8±1.4①腹脹緩解6.3±2.5 3.8±1.7①腸鳴音恢復(fù)4.7±1.8 2.8±1.6①首次排便2.9±1.3 1.2±0.8①

4.2 2組不同時(shí)點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后第3、7、10天2組APACHEⅡ評(píng)分均呈下降趨勢(shì)（P＜0.01），觀察組在第3、7、10天APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較±s） 分

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較±s） 分

與同組前一時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組n 40 40第0天16.8±4.2 17.6±5.2第3天13.3±3.5①10.2±2.6①②第7天10.4±2.5①8.5±1.7①②第10天8.9±2.0①7.2±1.4①②

4.3 2組ARDS、MODS和中轉(zhuǎn)手術(shù)情況比較 見(jiàn)表3。ARDS、MODS發(fā)生率觀察組分別為15.0%、12.5%，對(duì)照組分別為37.5%、35.0%，2組比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)中轉(zhuǎn)率為10.0%，對(duì)照組為17.5%，2組比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。

表3 2組ARDS、MODS和中轉(zhuǎn)手術(shù)情況比較 例（%）

4.4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。治療后7天2組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平均較治療前顯著降低（P＜0.01）；觀察組血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較±s）

表4 2組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-6和TNF-α水平比較±s）

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組別對(duì)照組n 40觀察組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（μg/L）78.6±10.7 64.9±8.5①80.6±9.2 54.7±6.8①②D-乳酸（μg/L）11.9±1.4 8.5±1.3①11.5±1.5 6.8±1.2①②DAO（U/L）16.9±2.8 13.6±2.4①17.3±3.1 9.7±1.8①②TNF-α（μg/L）126.5±23.7 93.6±19.2①131.9±27.6 75.4±13.3①②

5 討論

SAP臨床表現(xiàn)多為腹痛、嘔吐、便結(jié)、黃疸等癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)脾心痛、結(jié)胸、厥脫、陽(yáng)明腑實(shí)證等范疇。病因主要與膽道疾患（包括創(chuàng)傷）、過(guò)量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關(guān)，病位在脾、胃、肝、膽，并涉及心、肺、腎、腦、腸，有學(xué)者將SAP分為初期（結(jié)胸里實(shí)期、全身炎性反應(yīng)期）、進(jìn)展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復(fù)期（邪去正虛期），急性胰腺炎病性以里、實(shí)、熱證為主，以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司，肝失疏泄為中心［4～5］。

由于SAP起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、病死率高，其病情復(fù)雜，目前尚缺乏阻斷和改變重癥急性胰腺炎本身炎癥發(fā)展過(guò)程的特異性治療方法和手段［6］，目前以內(nèi)科治療為主的多種綜合措施進(jìn)行救治。

本組內(nèi)服方中以大黃、芒硝、蘆薈、枳實(shí)、厚樸、木香通腑瀉熱、行氣消滯；茵陳清熱利濕、退黃；白芍柔肝止痛；車前草、金錢草清熱利濕；法半夏、腫節(jié)風(fēng)消腫散結(jié)；川楝子疏肝行氣止痛；丹參涼血活血散瘀；甘草解毒。全方共奏通腑瀉熱、利濕解毒、行氣消滯、活血止痛之功。外敷方中大黃瀉火涼血、芒硝瀉熱軟堅(jiān)、清火消腫；黃柏清熱解毒；法半夏消腫散結(jié)；紅藤活血通絡(luò)、敗毒散瘀。諸藥合用，共奏瀉火解毒、通絡(luò)散結(jié)之功。治療后觀察組腹痛、腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，提示了中藥內(nèi)服和外敷能改善患者腸麻痹，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)；觀察組ARDS、MODS發(fā)生率均低于對(duì)照組，也提示了中醫(yī)藥的聯(lián)合應(yīng)用，可控制ARDS、MODS的發(fā)生，控制了SAP病情發(fā)展、惡化。

腸黏膜屏障的破壞，甚至腸道衰竭在SAP的發(fā)病當(dāng)中起著非常重要的作用；細(xì)菌遷移引起繼發(fā)感染，使得內(nèi)毒素迅速進(jìn)入體循環(huán)而將白細(xì)胞激活后釋放出大量炎癥介質(zhì)，促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生，造成SAP的二次打擊，“白細(xì)胞過(guò)度激活”導(dǎo)致炎性因子瀑布樣級(jí)聯(lián)效應(yīng)，引發(fā)SIRS和多器官功能衰竭［7～8］。因此，盡早使腸道功能得以恢復(fù)，減輕炎癥損傷是救治SAP患者的重要措施。本組資料顯示治療后觀察組D-乳酸、DAO低于對(duì)照組，提示中藥內(nèi)服、外敷對(duì)SAP腸道黏膜屏障功具有一定的保護(hù)功能；而治療后觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，提示中藥干預(yù)有助于減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕炎性所致腸黏膜損傷。這些機(jī)制均是有利于控制SAP病情發(fā)展、惡化的。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，采用中藥內(nèi)服、外敷輔助治療SAP能保護(hù)腸道黏膜屏障功，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低了ARDS、MODS的發(fā)生率，改善了患者腸麻痹，控制了病情發(fā)展、惡化，這對(duì)于SAP救治有利的。中藥胃管注入及外敷，臨床均由護(hù)理人員進(jìn)行操作，熟練掌握操作技巧，對(duì)本病的治療有一定的促進(jìn)作用。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R657.5+1

A

0256-7415（2015）02-0112-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.054

2014-09-17

黃弘（1973-），女，主管護(hù)師，主要從事普外科臨床護(hù)理工作。