凌孟暉，解龍昌

1.番禺區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州511400；2.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州510000

腦梗死中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)回顧性分析

凌孟暉1，解龍昌2

1.番禺區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州511400；2.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州510000

目的：對(duì)本科實(shí)施中的腦梗死中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，為腦梗死的中西醫(yī)結(jié)合診療方案的優(yōu)化研究和臨床路徑的制定提供可靠的依據(jù)。方法：將腦梗死患者200例分為2組各100例，其中實(shí)施腦梗死急性期診療路徑的病例資料納入路徑組，未實(shí)施路徑的病例資料納入傳統(tǒng)組。對(duì)比2組美國國立衛(wèi)生研究院制訂的卒中量表（NIHSS）評(píng)分、BI（Barthel Index）評(píng)分、住院費(fèi)用、患者滿意度。結(jié)果：與傳統(tǒng)組比較，路徑組在治療90天后BI評(píng)分及患者滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），而在治療第14天NIHSS評(píng)分及單病種費(fèi)用方面2組間比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。結(jié)論：實(shí)施的中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑對(duì)腦梗死治療效果理想，患者接受程度高，值得推廣。

腦梗死；臨床路徑；中西醫(yī)結(jié)合療法；回顧性分析

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用［1］。在我國，腦卒中（70%為缺血性腦卒中）已成為危害中老年人身體健康和生命的主要疾病。雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)投入大量資源開展急性期腦梗死防治措施的研究，但其發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率仍居高不下，如何有效降低“四高”是目前腦梗死治療的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。建立臨床路徑是否能提高腦卒中治療效果，國內(nèi)外評(píng)價(jià)不一。本科根據(jù)自身情況，建立起一套中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的臨床路徑。筆者收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過本院住院病人信息系統(tǒng)收集符合標(biāo)準(zhǔn)的2010—2012年腦梗死患者200例，其中實(shí)施腦梗死急性期診療路徑的病例資料納入路徑組，未實(shí)施路徑的病例資料納入傳統(tǒng)組。路徑組男65例，女35例；年齡35～98歲，平均66.41歲；發(fā)病時(shí)間0.5～5天，平均1.37天；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院制訂的卒中量表（NIHSS）評(píng)分2～21分，平均6.75分；BI（Barthel Index）評(píng)分為20～100分，平均76.6分；血壓113～157/62～94 mm Hg，平均132.74/77.11 mm Hg；

糖化血紅蛋白4.62%～10.21%，平均6.27%；吸煙32例，飲酒30例；低密度脂蛋白1.88～4.38 mmol/L，平均2.96 mmol/L；心臟疾病病史16例；住院天數(shù)為5～21天，平均10.91天。傳統(tǒng)組男52例，女48例；年齡36～93歲，平均65.26歲；發(fā)病時(shí)間0.5～6天，平均1.33天；入院時(shí)NIHSS評(píng)分2～22分，平均6.96分；BI評(píng)分20～95分，平均73.15分；血壓113～153/63～95mm Hg，平均131.33/77.16 mm Hg；糖化血紅蛋白4.37%～10.98%，平均6.27%；吸煙29例，飲酒29例；低密度脂蛋白1.87～4.67mm ol/L，平均3.03 mmol/L；心臟疾病病史12例；住院天數(shù)為5～21天，平均11.83天。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性卒中診治指南2010》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。中醫(yī)辨證參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)以上主癥，或1個(gè)主癥、2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷必須符合中風(fēng)病（TCD編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10編碼：163）的患者；病期屬于急性期；患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑；第一次發(fā)病或既往有中風(fēng)病史但無后遺癥；住院時(shí)間≤21天；患者及家屬知情同意。排除由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者；排除符合溶栓條件且患者同意轉(zhuǎn)符合條件醫(yī)院診治者；排除腦出血或出血性腦梗死；排除大面積腦梗死而生命體征未平穩(wěn)者；排除過敏體質(zhì)，對(duì)多種藥物有過敏史者；排除合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或嚴(yán)重心血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；排除拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。

2 診療方案

2.1 路徑組 參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案”結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》證候制定中醫(yī)治療方案，西醫(yī)治療方案則參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編制的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定。①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100m g，每天1次，口服或鼻飼。②他汀類降脂藥穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20mg，每晚1次，口服或鼻飼。③神經(jīng)保護(hù)：神經(jīng)節(jié)甘酯40m g，靜脈滴注。④內(nèi)科基礎(chǔ)病治療：根據(jù)患者實(shí)際情況，同時(shí)治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄓ捎谠摬糠仲M(fèi)用不計(jì)算到單病種費(fèi)用里，故不詳細(xì)敘述）。⑤根據(jù)證候診斷給予中成藥或中藥湯劑治療并輔以中醫(yī)特色療法。詳見表1。

表1 路徑組診療方案

2.2 傳統(tǒng)組 ①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100m g，每天1次，口服或鼻飼。②他汀類降脂藥穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20m g，每晚1次，口服或鼻飼。③神經(jīng)保護(hù)：神經(jīng)節(jié)甘酯40m g，靜脈滴注。④內(nèi)科基礎(chǔ)病治療：根據(jù)患者實(shí)際情況，同時(shí)治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。ㄓ捎谠摬糠仲M(fèi)用不計(jì)算到單病種費(fèi)用里，故不詳細(xì)敘述）。⑤予疏血通6m L，靜脈滴注。

3 研究方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 研究方法 采用非同期隊(duì)列研究方法，采集傳統(tǒng)組及路徑組的數(shù)據(jù)資料，填寫觀察表，并進(jìn)行對(duì)照研究。住院費(fèi)用根據(jù)住院單病種費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者滿意度按滿意評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)包括治療14天NIHSS評(píng)分及治療90天BI評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，轉(zhuǎn)出生成SPSS13.0數(shù)據(jù)庫。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s）表示，采用t檢驗(yàn)；多組間比較用方差分析，F(xiàn)檢驗(yàn)；進(jìn)一步多組間兩兩比較采用S-N-K分析，q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

2組相關(guān)觀察指標(biāo)比較，見表2。與傳統(tǒng)組比較，路徑組在治療90天后BI評(píng)分及患者滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），而在治療第14天NIHSS評(píng)分及單病種費(fèi)用方面2組間比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表2 2組相關(guān)觀察指標(biāo)比較±s）

表2 2組相關(guān)觀察指標(biāo)比較±s）

與傳統(tǒng)組比較，①P＜0.05

組別路徑組傳統(tǒng)組NIHSS評(píng)分（分）5.87±3.164 5.79±3.453單病種費(fèi)用（元）9493.9263±5560.55768 9235.1816±4490.58652 BI評(píng)分（元）88.20±13.210①82.95±16.968滿意度（%）8.41±1.408①7.68±1.510

5 討論

腦梗死的預(yù)后受多種因素影響，研究顯示肺部感染、發(fā)熱、年齡及意識(shí)障礙是影響急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。劉冬生等［3］進(jìn)行的一項(xiàng)Logit模型分析顯示除感染外，合并上消化道出血、冠心病的患者或大面積腦梗死、基底節(jié)梗死的腦梗死患者預(yù)后較差。另外，孫麗華等［4］發(fā)現(xiàn)代謝綜合征腦梗死患者預(yù)后較差。本研究2組患者在年齡、血糖、血壓、血脂、發(fā)病時(shí)間方面的數(shù)據(jù)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分，差異均無顯著性意義（P＞0.05），說明其病重程度相當(dāng)，故可排除這些因素對(duì)預(yù)后的影響。另外，如患者在住院期間出現(xiàn)病情惡化或合并嚴(yán)重感染時(shí)則作退出路徑處理，故這方面的影響亦不存在。所以，就本研究而言，影響2組患者預(yù)后的主要因素是治療方案。研究結(jié)果顯示實(shí)施臨床路徑后患者單病種費(fèi)用及治療14天后NIHSS評(píng)分跟傳統(tǒng)組比較并無明顯差異，但在患者滿意度評(píng)分、治療90天后NIHSS評(píng)分、90天后BI評(píng)分方面路徑組優(yōu)于傳統(tǒng)組。提示增加中醫(yī)特色治療可提高對(duì)中風(fēng)患者的遠(yuǎn)期療效，這除了與規(guī)范了中藥的應(yīng)用有關(guān)外，還可能與規(guī)范診療流程后，患者接受程度及依從性提高有關(guān)。但對(duì)患者近期（14天內(nèi)）神經(jīng)功能缺損改善無明顯效果，國內(nèi)多個(gè)類似的研究均有這樣的結(jié)果，王文聞［5］認(rèn)為這可能與腦梗死的神經(jīng)功能恢復(fù)和重建需要一定時(shí)間，在短期內(nèi)不可能神經(jīng)功能出現(xiàn)大幅度的改善有關(guān)。另外，由于早期已開始中醫(yī)特色康復(fù)治療，并完善各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查，而住院天數(shù)未有明顯減少，故單病種費(fèi)用未有降低。

綜上所述，本次研究的腦梗死中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑有較顯著的遠(yuǎn)期療效，值得繼續(xù)推廣，但卻未能縮短患者的住院時(shí)間及單病種費(fèi)用。故下階段的優(yōu)化重點(diǎn)在于怎樣減少重復(fù)使用功效類似的中醫(yī)，以降低成本，減少單病種費(fèi)用。

［1］趙琨，張瑩，馬莉，等.公立醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展現(xiàn)狀與效果評(píng)估：基于衛(wèi)生部臨床路徑上報(bào)數(shù)據(jù)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（1）：76-80.

［2］任彬彬，郭忠琴，張宇，等.影響急性腦梗死預(yù)后的因素分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（6）：452-453.

［3］劉冬生，邵燕，歐陽菊香，等.腦梗死預(yù)后影響因素的累積logit模型分析［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27（4）：381-382.

［4］孫麗華，韓樂峰，王君，等.代謝綜合征對(duì)腦梗死預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2009，7（9）：1128-1129.

［5］王文聞.腦梗死患者實(shí)施臨床路徑管理的臨床效果分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010（14）：96.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

Retrospective Analysis of Therapeutic Effect and Medical Economics of Integrated Chinese and Western Medical Clinical Pathway for Cerebral Infarction

LING Menghui，XIE Longchang

Objective：To preliminarily evaluate the effect of integrated Chinese and western medical clinical pathway for cerebral infarction，so as to provide reliable

for pathway promotion.Method：Two hundred patients were divided into two groups.The pathway group received clinical pathway of integrated Chinese and western medicine therapy，and the routine group did not receive pathway.The scores of National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS），Barthel Index（BI）scores，hospitalization expenses，and patients'satis faction were observed.Results：The BI scores and patients'satis faction of pathway group were superior to those of the routine group after treatment for90 days（P＜0.05）.No statistical significant differences were found in the NIHSS scores and hospitalization expenses between the two groups after treatment for 14 days（P＞0.05）. Conclusion：Integrated Chinese and western medical clinical pathway has certain curative effect，and higher patient acceptance for cerebral infarction，showing good prospects in clinical application.

Cerebral infarction；Clinical pathway；Integrated Chinese and western medicine therapy；Retrospective analysis

R743.33

A

0256-7415（2015）02-0038-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.018

2014-09-28

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20142A010027）

凌孟暉（1981-），女，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作。

解龍昌，E-mail：longchang3907@163.com。