毛根珍　胡妍芳

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在慢性腎臟病患者骨營(yíng)養(yǎng)不良中的臨床意義

毛根珍胡妍芳

目的 觀察骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物對(duì)慢性腎臟病患者并發(fā)骨營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷價(jià)值。方法 分別檢測(cè)78例慢性腎臟病患者和46例健康成人血清中骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（TPINP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTx）、完整甲狀旁腺素（iPTH）及血清1，25-二羥維生素D3［1，25-（OH）2D3］水平，并比較其差異性。結(jié)果 慢性腎臟病并發(fā)骨營(yíng)養(yǎng)不良患者血清TPINP、β-CTx及iPTH水平均顯著高于正常對(duì)照組（P均＜0.01），而血清1，25-（OH）2D3水平則顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 對(duì)慢性腎臟病患者定期進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，有助于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 慢性腎臟病 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

臨床研究表明，慢性腎臟?。–hronic Kidney Diseases，CKD）患者普遍會(huì)并發(fā)不同程度的礦物質(zhì)和骨骼代謝異常，并且該代謝異常已成為影響患者生活、生存質(zhì)量的重要因素之一［1］。如何通過(guò)非侵入性的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)CKD患者骨營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行既方便又快捷的早期診斷，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。作者擬通過(guò)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的檢測(cè)，探討其在腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2013年5月至2014年2月在本院腎內(nèi)科病房住院的CKD患者78例，男35例，女43例，平均年齡（52.97±13.58）歲。其中原發(fā)病為慢性小球腎炎25例，慢性腎盂腎炎19例，腎病綜合征9例，糖尿病腎病16例，狼瘡腎炎3例，多囊腎6例。另收集同一時(shí)期在本院體檢中心進(jìn)行體檢的61例健康人員為對(duì)照組［1］，其中男29例，女32例，平均年齡（49.36±11.82）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組中的女性均挑選絕經(jīng)前女性作為觀察對(duì)象，以此排除絕經(jīng)后女性TPINP和β-CTx生理性增高的可能性。其他排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤者，晚期良、惡性腫瘤者，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者（如白血病、淋巴瘤等），嚴(yán)重肝膽疾病者等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病及其并發(fā)骨營(yíng)養(yǎng)不良的診斷嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2009年頒發(fā)的《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)》執(zhí)行。

1.3方法 采集受試對(duì)象空腹靜脈血3ml于含分離膠的真空干燥采血管中，室溫靜置30min，以3000r/min，離心5min，取血清進(jìn)行檢測(cè)。其中TPINP、β-CTx和1，25-（OH）2D3采用德國(guó)羅氏公司Cobase 411電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。iPTH采用Beckman Coulter公司Unix cell DXI800化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

與正常對(duì)照組比較，CKD組的TPINP、β-CTx及iPTH均高于正常對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.749、3.186、11.636，P均＜0.01）；血清1，25-（OH）2D3水平低于正常對(duì)照組，其差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.489，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1　正常對(duì)照組與CKD組骨代謝指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

CKD是絕大多數(shù)的腎臟疾?。ㄈ缒I小球腎炎、腎盂腎炎、狼瘡腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎腎病等）的臨床統(tǒng)稱。雖然本病是一個(gè)緩慢發(fā)展相對(duì)良性的疾病，但若未能及時(shí)有效診治均可導(dǎo)致病情惡化，隨著病程遷延發(fā)展成為慢性腎功能不全、腎衰竭，最終形成尿毒癥。CKD易伴有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚［2］。在臨床上常見(jiàn)的癥狀主要有低鈣血癥、高磷血癥、1，25-（OH）2D3水平降低，甲狀旁腺激素升高以及繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。若疾病進(jìn)一步發(fā)展，?？稍斐裳芎蛙浗M織鈣化，以及其他多系統(tǒng)的病變，因此成為影響CKD患者生活質(zhì)量和生存水平的重要因素［3，4］。因此，如何盡可能早期對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良給予明確診斷，對(duì)骨損害的早期預(yù)防和治療具有重要意義。目前，判斷骨營(yíng)養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是骨活檢，但是骨活檢檢查一次僅能對(duì)一個(gè)部位的骨變化進(jìn)行觀察，不僅容易漏檢，對(duì)于骨營(yíng)養(yǎng)不良的整體變化亦難以進(jìn)行系統(tǒng)觀察和連續(xù)性監(jiān)控，同時(shí)骨活檢亦是一種侵入性操作，對(duì)患者具有一定的組織損傷，在臨床診療過(guò)程中常不便于常規(guī)開(kāi)展［5］。因此，如何通過(guò)非侵入性的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)CKD患者骨營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行既方便又快捷的連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)CKD患者早期診斷和防治骨損傷具有重要意義。

隨著研究的深入，骨轉(zhuǎn)化生物標(biāo)志物TPINP和β-CTx逐漸進(jìn)入人們的視野。本文結(jié)果顯示在CKD患者中TPINP和β-CTx濃度明顯升高，說(shuō)明CKD患者溶骨和破骨活動(dòng)增強(qiáng)，骨營(yíng)養(yǎng)存在不良現(xiàn)象。文獻(xiàn)說(shuō)明，骨基質(zhì)的有形成分中，Ⅰ型膠原的含量＞90%。纖維母細(xì)胞和成骨細(xì)胞先合成Ⅰ型膠原前肽，后者繼續(xù)形成Ⅰ型膠原。Ⅰ型膠原前肽氨基末端延長(zhǎng)肽鏈即為PINP。該肽鏈在前膠原轉(zhuǎn)化為膠原的過(guò)程中會(huì)被蛋白酶特異性地切割，當(dāng)成熟的膠原形成后會(huì)沉積于骨基質(zhì)中。PINP反映的是Ⅰ型膠原的沉積情況，因而作為一項(xiàng)骨形成的標(biāo)志物［6］。Ⅰ型膠原是骨組織細(xì)胞外基質(zhì)的主要組成成分，其羧基端降解產(chǎn)物β-CTx為8個(gè)氨基酸的小分子多肽。作為重要的骨轉(zhuǎn)移或骨吸收的指標(biāo)，血清β-CTx在一系列的骨代謝疾病或骨轉(zhuǎn)移疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)中具有重要的地位［7］。

甲狀旁腺激素（PTH）是有甲狀旁腺的主細(xì)胞合成的含115個(gè)氨基酸最后裂解成84個(gè)氨基酸的直肽鏈類激素，是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝的主要激素。與骨代謝相關(guān)的PTH研究主要采用的是完整型PTH（iPTH）。研究顯示，血清iPTH濃度升高是腎功能衰竭時(shí)骨吸收增強(qiáng)以及礦化缺陷的常見(jiàn)原因［8］。本資料數(shù)據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)CKD患者的血清iPTH濃度明顯高于健康對(duì)照人群。CKD患者1，25-（OH）2D3較健康人群明顯降低，這可能是因?yàn)殡S著病情的進(jìn)展，腎功能的損害使1α-羥化酶缺乏，繼而引起1，25-（OH）2D3水平降低的緣故。首先，隨著CKD患者1，25-（OH）2D3水平的降低，靶器官對(duì)其的效應(yīng)性產(chǎn)生抵抗，又可以使腸道對(duì)鈣的吸收減少，所以CKD患者腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生時(shí)，臨床上?？杀憩F(xiàn)為血清Ca2+水平降低。而Ca2+水平降低又刺激iPTH分泌增加，從而激活破骨細(xì)胞動(dòng)員骨鈣，促使骨轉(zhuǎn)換明顯加快，又表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物TPINP和β-CTx血清水平顯著升高。其次，CKD患者隨著腎功能的損害，由腎排磷能力降低引起的磷酸鹽潴留和血磷升高可進(jìn)一步抑制1，25-（OH）2D3的合成，從而減少腸道鈣吸收和骨鈣轉(zhuǎn)運(yùn)，亦可導(dǎo)致血清Ca2+濃度降低，進(jìn)一步刺激甲狀旁腺主細(xì)胞分泌iPTH，造成機(jī)體鈣磷代謝紊亂。

總之，對(duì)CKD患者，尤其是伴腎性骨代謝異常的患者定期進(jìn)行血清骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物TPINP和β-CTx水平的監(jiān)測(cè)，以及血清1，25-（OH）2D3濃度的監(jiān)測(cè)，對(duì)于CKD患者骨營(yíng)養(yǎng)不良的早期發(fā)現(xiàn)和調(diào)整用藥，以及全面評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)和治療效果具有重要意義。本文初步探討了骨轉(zhuǎn)換生物學(xué)指標(biāo)在CKD患者腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良中的應(yīng)用價(jià)值，與萬(wàn)仁明等［8］的前期研究結(jié)果符合，未來(lái)，仍期待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證和其他前瞻性研究來(lái)充分證實(shí)。

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Objective To investigate the value of application of biochemical marker of bone turnover in the early diagnosis of renal osteodystrophy in patients with chronic kidney disease. Methods A total cases of 78 patients with chronic kidney disease and 46 healthy peoples were included in this study.The serum levels of total procollagen typeⅠamino-terminal propeptide（TPINP），β-isomerized carboxyterminal propeptide（β-CTx），intact parathyroid hormone（iPTH），and serum 1，25-dihydroxyvitamin D3［1，25-（OH）2D3］ were measured，then the difference among them was be compared. Results The serum levels of TPINP，β-CTx and iPTH in the patients with CKD group was signifi cantly higher then the healthy subjects（均P＜0.01），the serum 1，25-（OH）2D3 level in the CKD group was signifi cantly decreased compared with that in the control（P＜0.01）.Conclusion The application of periodic monitor the bone turnover markers were useful for the early diagnosis of renal osteodystrophy in patients with chronic kidney disease.

Bone turnover markers Chronic kidney disease Renal osteodystrophy

323000 浙江省麗水市中醫(yī)院檢驗(yàn)科