魏葉紅　陳建英　段曉情

四種鼻飼方案在吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用比較

魏葉紅陳建英段曉情

吞咽障礙患者由于不能正常進(jìn)食，臨床常采用鼻飼的方法保證患者營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，而鼻飼患者常有胃腸道反應(yīng)，腹瀉是胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)56%～62%［1］，便秘是鼻飼的另一胃腸道并發(fā)癥。為減少患者因鼻飼引起的胃腸道并發(fā)癥，2010年11月至2014年1月，作者對(duì)150例吞咽障礙的患者采用四種不同方式輸入鼻飼液，比較并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 吞咽障礙患者150例，男64例，女86例；平均年齡72 歲。以洼田飲水試驗(yàn)作為吞咽障礙的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：患者取端坐位，＜5 s能將30 ml 溫水1 次順利的咽下，且無嗆咳。Ⅱ級(jí)：＞5s 分2次將30 ml 溫水順利咽下，且無嗆咳。Ⅲ級(jí)：5～10 s 將30 ml 溫水1 次順利咽下，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：＞5s ＞2 次將30 ml 溫水咽下，且有嗆咳。Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，10s 內(nèi)才全量困難咽下。所有患者均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)吞咽障礙的標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為觀察1組40例，觀察2組38例，觀察3組38例，對(duì)照組34例。

1.2方法 對(duì)照組：經(jīng)鼻腔將復(fù)爾凱胃腸管送入胃部，檢查胃管已到達(dá)胃內(nèi)且無潴留，用膠布固定胃管在鼻翼位置，鼻飼期間按常規(guī)護(hù)理，鼻飼量從50ml逐次加量后控制在200 ml/次左右，鼻飼的速度100ml/ h，1次/4h，鼻飼前先檢查胃內(nèi)的殘余量，如果殘余量＞ 150 ml 則表示胃的排空遲緩，可以適當(dāng)延遲鼻飼的時(shí)間，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)進(jìn)行2次/d口腔護(hù)理。 各觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加胃管留置長(zhǎng)度，置管時(shí)增加胃管插入長(zhǎng)度10cm，使胃管最末側(cè)孔能進(jìn)入胃內(nèi)，妥善進(jìn)行固定并做好胃管長(zhǎng)度的標(biāo)記，鼻飼時(shí)抬高床頭＞45°，腦出血的患者在鼻飼時(shí)需抬高床頭30°，鼻飼后則保留該體位30～ 60 min，此時(shí)避免翻身、吸痰等處置［2］，觀察1組靜脈加熱器夾于輸液器上段，觀察2組夾于輸液器下段，觀察3組夾于距離鼻腔30cm的胃管處，經(jīng)測(cè)定，加熱器置于輸液器上部，營(yíng)養(yǎng)液到達(dá)鼻腔處液體溫度在32～34℃，置于輸液器下部時(shí)營(yíng)養(yǎng)液溫度在35～37℃，加熱器置于距離鼻腔30cm的胃管處營(yíng)養(yǎng)液溫度在38～40℃，每天更換鼻飼滴注管，同時(shí)應(yīng)作一明顯警示標(biāo)識(shí)，以防誤將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入靜脈的潛在危險(xiǎn)；注意輸液加熱器離患者面頸部15cm，以防燙傷。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d 后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉或便秘，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥或通便藥后癥狀緩解。排除感染性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉、使用胃腸動(dòng)力藥所致腹瀉及應(yīng)用機(jī)械通氣引起的腹瀉以及因疾病引起的便秘。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后5d觀察并比較各組患者的腹瀉及便秘發(fā)生率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

不同鼻飼方式胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生比較 見表1。

表1　不同鼻飼方式胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生比較［n（%）］

3　討論

吞咽障礙患者使用鼻飼方法，不僅能有效維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)完整性，還可以增強(qiáng)腸道內(nèi)的免疫功能［3］，但鼻飼患者由于高滲型的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道分泌大量的水分來稀釋溶液并刺激腸蠕動(dòng)的加速，小腸對(duì)脂肪不耐受或流質(zhì)飲食內(nèi)脂肪過多會(huì)引起脂性腹瀉；大量廣譜抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，同時(shí)會(huì)并發(fā)霉菌感染，灌注速度過快，營(yíng)養(yǎng)液溫度低，營(yíng)養(yǎng)液配置或鼻飼操作過程污染等均會(huì)導(dǎo)致腹瀉；便秘是鼻飼患者的另一種常見并發(fā)癥，胃腸道在生理上的蠕動(dòng)特點(diǎn)是 4 次 /min 左右，每次蠕動(dòng)可將 2～3 ml 的胃內(nèi)容物推進(jìn)腸道，老年重癥患者的蠕動(dòng)則將放慢，但仍然非常有規(guī)律。當(dāng)鼻飼時(shí)由于患者吞咽困難，長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，鼻飼液又多為少纖維食物，對(duì)胃腸的刺激減弱，使食物在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，造成糞便干結(jié)，從而導(dǎo)致便秘［4］。由于膳食用量不足或過大、腹瀉及便秘等原因，可導(dǎo)致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀血癥等，從而加重病情。

為盡量減少甚至避免胃腸道反應(yīng)需要調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)液的三度，即濃度、溫度及輸注速度 。根據(jù)醫(yī)囑使用能全力或百普力等鼻飼液，以保持濃度的恒定，同時(shí)適當(dāng)注入米粉糊，米粉原料內(nèi)富含可溶性谷物膳食纖維，使鼻飼濃度接近正常體液濃度（300mmol/L），而可溶性膳食纖維可以結(jié)合膽汁酸和細(xì)菌內(nèi)毒素，可以減輕腹瀉或便秘［5］。當(dāng)腹瀉嚴(yán)重時(shí)暫停鼻飼，同時(shí)查大便常規(guī)，必要時(shí)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，以對(duì)腹瀉或便秘原因做出正確判斷。及時(shí)補(bǔ)充足量液體，保持水、電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持會(huì)陰部、肛周皮膚清潔干燥，防止肛周潮紅、皮膚濕疹等并發(fā)癥，避免人為造成糞-口途徑腸道傳染。張麗萍［6］認(rèn)為，恒溫營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)能有效根據(jù)患者的胃腸道適應(yīng)能力，避免腸道的刺激，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，降低患者腹瀉及便秘的發(fā)生率，即使較長(zhǎng)時(shí)間需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者也能適應(yīng)和配合。任凌云［7］認(rèn)為，輸液加熱器采用電子控溫對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行管外加溫，使輸入人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在38～40℃，和腸內(nèi)的溫度相當(dāng)，避免對(duì)腸道的刺激，有利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收，而且具有升溫快、易攜帶、使用簡(jiǎn)單方便和安全等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，通過在距離鼻腔30cm處用加熱器對(duì)鼻飼營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加溫，可以有效降低吞咽障礙患者的胃腸道不良反應(yīng)，值得在臨床廣泛使用。

1 張紅燕.危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2011， 28（ 7B ）：34～35.

2 馬娟妹.護(hù)理干預(yù)預(yù)防球麻痹鼻飼患者吸入性肺炎的效果觀察.護(hù)理與康復(fù)，2009，8 （6）：485～486.

3 王海燕，王芳，李萍.三種鼻飼方式對(duì)ICU危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響的臨床研究.中國(guó)護(hù)理管理， 2010 ， 10（ 12） ：63～65.

4 Velazquez J O， Ur bist azu J P， Var gas M . Nutritional support in patients with open abdomen . Nutr Ho sp，2007， 22（ 2） ： 217～222.

5 王雪娟，梁瑩.老年患者鼻飼并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策.Chinese General Practice Nursing sp，2013，11（9A）：2338～2338.

6 張麗萍. 營(yíng)養(yǎng)泵恒溫持續(xù)喂養(yǎng)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值 . 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 19（ 8） ： 1003～1004.

7 任凌云.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用 .現(xiàn)代護(hù)理， 2010，7（ 10） ： 156～ 159.

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年干部科