雷婷婷　李玉紅

·臨床研究·

宮 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 陰式手術(shù)修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的近期療效比較

雷婷婷李玉紅

目的 比較宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)修補治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床效果。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對照組采用陰式手術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)及隨訪情況。結(jié)果 兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后陰道出血時間及術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者優(yōu)良率86.67%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪＞1年，觀察組86.67%患者月經(jīng)恢復(fù)正常，彩超提示13.33%的患者有3～4 mm小憩室，對照組63.33%月經(jīng)恢復(fù)正常，36.67%的患者有3～4 mm小憩室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 陰式手術(shù)修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，對胃腸道干擾小，但是宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)臨床療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

宮腔鏡 腹腔鏡 陰式手術(shù) 子宮切口憩室 剖宮產(chǎn)瘢痕

近年來，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，如子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～9%［1］。子宮切口憩室是由于術(shù)后子宮下段切口處愈合缺陷，存在與宮腔相通的一個或數(shù)個凹陷，導(dǎo)致經(jīng)血積聚、經(jīng)期延長等，嚴(yán)重者還可引起憩室妊娠、子宮穿孔及大出血等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2，3］。目前，對于輕型（深度＜3 mm）及中型（深度3～7 mm）無明顯臨床癥狀或癥狀輕微者，常采用藥物保守治療，而中型及重型（深度＞7 mm）有明顯臨床癥狀，保守治療失敗后可采取手術(shù)治療［4］。本資料分別采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，取得一定治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年4月至2014年4月，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組年齡24～32歲，平均（26.74±4.93）歲。孕次1～5次，平均（2.40±0.24）次。發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)時間1～4年，平均（1.76±0.35）年。病情程度：重型憩室13例、中型憩室17例。臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血21例、痛經(jīng)12例和不孕4例。對照組年齡25～35歲，平均（26.86±4.91）歲。孕次1～5次，平均（2.43±0.26）次。發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)時間1～5年，平均（1.79±0.36）年。病情程度：重型憩室14例、中型憩室16例。臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血22例、痛經(jīng)11例和不孕5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）影像學(xué)及宮腔鏡檢查明確診斷。（3）臨床癥狀明顯，影響正常生活及工作。（4）藥物保守治療無效。（5）同意進入本項目，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎、功能失調(diào)性子宮出血、婦科腫瘤等疾病。（2）正在使用宮內(nèi)節(jié)育器者。（3）合并血液系統(tǒng)疾病。（4）肝腎等重要器官功能異常者。（5）不愿配合隨訪及觀察者。

1.2治療方法 兩組患者均于月經(jīng)干凈后1周內(nèi)行手術(shù)治療，采用全身麻醉。觀察組采用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，于左右下腹部麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c及臍左旁8cm各做5mm操作孔穿刺，建立氣腹，壓力維持在13mmHg。首先用腹腔鏡全面探查，暴露子宮下段，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿。再用宮腔鏡探查，了解子宮切口憩室的大小及位置，可見子宮下段切口處凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，缺損處可見少量陳舊性暗紅色血液，局部充血并伴血管增生；腹腔鏡下可見憩室處肌層菲薄，并有淡黃色或紅色透亮區(qū)域。在宮腔鏡引導(dǎo)下提起子宮下段菲薄處，完整切除子宮憩室，用可吸收線嚴(yán)密縫合子宮肌層不留死腔，間斷縫合子宮峽部肌層、連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合1層。如有活動性出血可用雙極電凝止血，亦可在子宮肌部注射垂體后葉素6 U。連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱反折腹膜，用探針確認(rèn)憩室薄弱部分已修補到位，子宮峽部平滑無凹陷，于腹膜后保留負(fù)壓引流管1根。對照組采用陰式手術(shù)修補，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，利用水壓法分離膀胱宮頸間隙，推開膀胱至膀胱腹膜反折，子宮峽部水平可見剖宮產(chǎn)形成的瘢痕組織，切開憩室處至宮腔內(nèi)，以組織鉗鉗夾憩室組織邊緣，切除薄弱處及周邊瘢痕組織，清除憩室內(nèi)陳舊性積血，在探針引導(dǎo)下用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，檢查創(chuàng)面無活動性出血，陰道放置碘紗條24h后取出。兩組患者均于術(shù)前30 min及術(shù)后72 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥，隨訪兩者月經(jīng)情況及復(fù)發(fā)率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)［6，7］術(shù)后未出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈現(xiàn)象，經(jīng)期時間正常為優(yōu)；術(shù)后月經(jīng)淋漓不凈現(xiàn)象改善，經(jīng)期時間改善為良；臨床癥狀無明顯變化或惡化為差。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后陰道出血時間及術(shù)后住院時間方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者優(yōu)19例、良7例、差4例，優(yōu)良率86.67%。對照組患者優(yōu)13例、良7例、差10例，優(yōu)良率66.67%。觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4兩組患者隨訪情況比較 兩組患者術(shù)后均隨訪＞1年，無死亡及脫落病例，觀察組患者26例（86.67%）月經(jīng)恢復(fù)正常，彩超檢查提示4例（13.33%）有3～4mm小憩室。對照組患者19例（63.33%）月經(jīng)恢復(fù)正常，彩超檢查提示11例（36.67%）有3～4mm小憩室。兩組患者月經(jīng)恢復(fù)正常率及復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

子宮切口憩室的主要治療方法有兩種，即手術(shù)治療和藥物保守治療，子宮切口憩室尚無確切臨床治療方法，對于輕型（深度＜3mm）及中型（深度3～7mm）無明顯臨床癥狀或癥狀輕微者，常采用藥物保守治療，而中型及重型（深度＞7mm）有明顯臨床癥狀，保守治療失敗后可采取手術(shù)治療。子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，患者多以痛經(jīng)、經(jīng)期延長及不規(guī)則陰道出血等原因就診，易誤診為月經(jīng)不調(diào)、炎癥等，造成治療不足或治療過度。子宮切口憩室形成的原因較多，主要有以下幾點［8～10］：（1）剖宮產(chǎn)多為子宮下段橫切口，切口下緣的子宮動脈分支被切斷，供血不足造成切口愈合不良。（2）手術(shù)切口位置過低。（3）對合或縫合欠佳，宮腔壓力增加，使子宮肌層及內(nèi)膜逐漸向外突形成疝狀結(jié)構(gòu)。（4）剖腹產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)切口感染。（5）切口子宮內(nèi)膜異位。

目前，手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的主要方式有陰式憩室切除，宮腔鏡下電切術(shù)，宮、腹腔鏡聯(lián)合下憩室切除等。本資料中分別采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)（觀察組）與陰式手術(shù)（對照組）修補剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，觀察組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及肛門排氣時間上無優(yōu)勢，但是術(shù)后陰道出血時間及術(shù)后住院時間明顯縮短，臨床治療效果優(yōu)良率達86.67%，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%，月經(jīng)恢復(fù)正常率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組。陰式手術(shù)的優(yōu)勢是手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中對腸道干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，具有一定的微創(chuàng)性，但是盆腔粘連嚴(yán)重者，操作難度加大，易損傷周圍臟器，增加陰道出血及盆腔感染的風(fēng)險［11］。通過對本資料分析，發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室有以下優(yōu)勢：（1）一次麻醉可以完成腹腔鏡和宮腔鏡兩種術(shù)式。（2）可以對宮腔、盆腔進行全面探查，并能同時清除縱隔、息肉和宮腔粘連等［12］。（3）腹腔鏡能在直視下進行處理，可以快速找到病灶區(qū)。（4）最大限度發(fā)揮兩者優(yōu)勢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少對周圍組織的損傷?？傊?，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室臨床療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Objective To compare the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy vs. transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula. Methods A total of 60 eligible patients were selected， and randomly divided into observation group and control group， with 30 patients in each group. The observation group used laparoscopy combined with hysteroscopy， while the control group used transvaginal surgery， and the conditions of surgery and follow up were compared between the two groups. Results The differences in intraoperative blood loss， operative time，times to passage of gas by anus， postoperative vaginal bleeding time， and postoperative length of stay were statistically signifi cant （P＜0.05）. The good rate of the observation group was 86.67%， higher than that of the control group （66.67%）， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. The incidences of complications of the observation group and the control group were 10.00% and 33.33%， respectively， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. All the patients were followed up for 1 year， 86.67% patients of the observation group had their menstruation recovered normal，and 13.33% of the observation group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； while 63.33% patients of the control group had their menstruation recovered normal， and 36.67% of the control group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； and the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Conclusion Transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula has advantages of less intraoperative blood loss， shorter operative time， and less interference in gastrointestinal tract， while laparoscopy combined with hysteroscopy has advantages of better clinical therapeutic effects and lower complication incidence.

Hysteroscopy Laparoscopy Transvaginal surgery Diverticula Cesarean section scar

四川省科技廳資助項目（2012SZ0213）

618400四川省什邡市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（雷婷婷）610041四川大學(xué)華西醫(yī)院（李玉紅）