孫順成，于玲玲，王蘭芝

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

搶救程序在內(nèi)科臨床教學(xué)及出科考核中的應(yīng)用

孫順成，于玲玲，王蘭芝

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

目的 探討搶救程序在內(nèi)科臨床教學(xué)及出科考核中的應(yīng)用效果。方法將我校67名在內(nèi)科實(shí)習(xí)的學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）和實(shí)驗(yàn)組（n=34）。對(duì)照組采用常規(guī)方式帶教，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用搶救程序帶教，并在內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)采用情景模擬形式進(jìn)行出科考核，考核結(jié)束以問卷調(diào)查方式了解學(xué)生對(duì)兩種不同帶教方法及情景模擬形式考核效果的評(píng)價(jià)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組出科理論、技能考核成績明顯高于對(duì)照組（均P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組對(duì)帶教效果及出科考核形式的認(rèn)同率顯著高于對(duì)照組（均P＜0.01）。結(jié)論 應(yīng)用搶救程序帶教及情景模擬考核，體現(xiàn)了臨床工作的整體性和連貫性，有助于提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力，從而有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

臨床實(shí)習(xí)；搶救程序；內(nèi)科；臨床教學(xué)

搶救程序是一種將疾病搶救過程程序化、規(guī)范化的理論模型，具有較強(qiáng)的可操作性和指導(dǎo)性［1］。2012年，我校第二附屬醫(yī)院對(duì)原來建立的26種臨床常見急癥的搶救程序進(jìn)行修訂，并以此對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行仿真搶救培訓(xùn)，收到良好成效。為提高臨床實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其臨床綜合實(shí)踐技能和整體救治觀念，更客觀、全面地評(píng)定學(xué)生實(shí)習(xí)效果，我們于2014年嘗試將搶救程序應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)，并采用搶救程序案例情景模擬形式進(jìn)行出科考核，取得了較好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我校2013年7月至2014年4月進(jìn)入第二附屬醫(yī)院內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的三年制大專臨床專業(yè)學(xué)生67名，其中男38名、女29名，年齡18～23歲。按照畢業(yè)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表中名單隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）和實(shí)驗(yàn)組（n=34）。兩組性別、年齡、完成課程比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 帶教準(zhǔn)備 在全院各?？平⒌?6種臨床常見急癥的搶救程序中，內(nèi)科有15種。從內(nèi)科搶救程序中選定急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、急性腦出血、急性上消化道出血、哮喘持續(xù)狀態(tài)、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7種搶救程序應(yīng)用于臨床教學(xué)中。在學(xué)生入科實(shí)習(xí)前，內(nèi)科教研室主任及科室總帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求及臨床實(shí)際情況，討論制定出具體帶教及情景模擬考核方案，學(xué)生入科后，即向?qū)W生說明實(shí)習(xí)帶教及出科考核的要求和方法，并將搶救程序編印成冊(cè)，學(xué)生人手一冊(cè)。

1.2.2 教學(xué)方法 對(duì)照組由帶教教師安排定期組織小講座、操作示范，學(xué)生跟隨帶教教師值班輪轉(zhuǎn)，實(shí)地參加臨床查房等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用搶救程序教學(xué)，帶教教師將手冊(cè)內(nèi)容以講座形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行講解，說明帶教及出科考核方式、目標(biāo)要求，使教與學(xué)雙方達(dá)成共識(shí)。學(xué)生在本實(shí)習(xí)組內(nèi)4～5人自主結(jié)合為一個(gè)合作組，由組長負(fù)責(zé)，每組按照臨床教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床住院病例，自選兩種常見急癥搶救程序作為實(shí)習(xí)作業(yè)。每組學(xué)生按照所選擇的搶救程序，利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行小組討論、查閱資料，掌握搶救程序涉及的理論知識(shí)，按病種設(shè)計(jì)臨床情景并集體編寫模擬救治案例。模擬救治案例完成后上交帶教教師，帶教教師對(duì)模擬救治案例進(jìn)行審閱，并提出修改意見和建議。對(duì)涉及的相關(guān)搶救技能、急救設(shè)備使用由帶教教師示教，在結(jié)合臨床病例進(jìn)行治療實(shí)踐的基礎(chǔ)上，學(xué)生分組進(jìn)行單項(xiàng)仿真訓(xùn)練。一個(gè)月后，組長根據(jù)模擬病案內(nèi)容及學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行角色分配，學(xué)生分別扮演醫(yī)生、護(hù)士和患者，定期進(jìn)行角色互換，在帶教教師指導(dǎo)下組織排練，每周集訓(xùn)兩次，每次2 h。對(duì)所涉及的急救藥物知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)由學(xué)生自學(xué)掌握，帶教教師不定期抽查其掌握情況。情景模擬時(shí)間限制在25～30 min。

1.2.3 模擬考核 在內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束前一周，由內(nèi)科4名帶教教師對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行相同內(nèi)容的理論知識(shí)測(cè)試和搶救技能考核。兩組理論考試試卷相同。搶救技能考核依抽簽順序，由學(xué)生每人抽取一個(gè)練習(xí)病例，采用情景模擬形式，在帶教教師情景描述下進(jìn)行仿真搶救考核。場(chǎng)地設(shè)在醫(yī)院操作訓(xùn)練模擬病房，考評(píng)者由實(shí)習(xí)生代表和帶教教師組成，由每組推選一名學(xué)生代表交叉參與評(píng)分。評(píng)分使用研究者編制的情景模擬考核評(píng)價(jià)量表，按百分制計(jì)算，含病情評(píng)估（10分）、急救操作（50分）、應(yīng)急處理（15分）、語言溝通（15分）、醫(yī)療文書（10分）5部分，滿分100分。各部分均設(shè)有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及量化分值。情景模擬結(jié)束，先進(jìn)行相關(guān)名詞概念及疑問解答，再由學(xué)生代表、各考核教師對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，以小組為單位根據(jù)每個(gè)模擬者的表現(xiàn)分別進(jìn)行評(píng)分，個(gè)人成績?nèi)〗處熂皩W(xué)生評(píng)分的平均值。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)（1）比較兩組學(xué)生理論知識(shí)及考核成績。（2）采用自行設(shè)計(jì)的問卷了解學(xué)生對(duì)不同帶教方法及情景模擬考核形式的評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括帶教創(chuàng)新、操作能力、應(yīng)急處理能力、綜合救治能力、溝通協(xié)作能力、專業(yè)興趣、潛能發(fā)揮、出科考核方式8項(xiàng)，每項(xiàng)設(shè)認(rèn)同、不認(rèn)同兩個(gè)選項(xiàng)。研究者負(fù)責(zé)發(fā)放問卷，采用無記名方式作答，當(dāng)場(chǎng)檢查并收回。共發(fā)放問卷67份，均為有效問卷。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論及技能考核成績比較（見表1）

表1 兩組學(xué)生理論及技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論及技能考核成績比較（±s，分）

組別 理論成績 技能成績實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P人數(shù)34 33 90.24±3.23 81.35±6.36 7.35 ＜0.01 92.16±3.02 83.62±6.52 7.69 ＜0.01

2.2 兩組學(xué)生對(duì)不同帶教方法效果及出科考核方式的認(rèn)同比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生對(duì)不同帶教方法效果及出科考核方式的認(rèn)同比較［n（%）］

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生角色轉(zhuǎn)變和適應(yīng)的轉(zhuǎn)折期，臨床實(shí)踐是保證醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)高素質(zhì)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)臨床帶教多以“講解、示范、操練”形式傳授知識(shí)技能，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)、評(píng)判思維能力及創(chuàng)新能力欠缺；在搶救患者時(shí)，大多數(shù)學(xué)生只是觀看多項(xiàng)儀器使用和救治技術(shù)操作，不去動(dòng)手實(shí)踐，對(duì)整個(gè)急救流程一知半解。應(yīng)用搶救程序帶教，學(xué)生有程序可循，可激發(fā)其自主學(xué)習(xí)興趣及獲取新知識(shí)的欲望。在編寫模擬救治病案時(shí)，要包括搶救程序涉及的物品準(zhǔn)備、體格檢查、病情觀察、各項(xiàng)技能操作，以及搶救治療措施落實(shí)、常用藥物使用、常見并發(fā)癥觀察處理等多門課程綜合理論知識(shí)及技能，在對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合、融會(huì)貫通的同時(shí)，與臨床實(shí)際病例相結(jié)合，通過反復(fù)模擬訓(xùn)練及臨床實(shí)踐，不但提高了學(xué)生的操作技能，而且使學(xué)生對(duì)疾病有了更深的感性認(rèn)識(shí)和理性思考，從而加深其對(duì)救治程序的認(rèn)知和理解，逐漸形成清晰的急救思路，體會(huì)到真實(shí)急救效果，形成了連續(xù)性臨床思維。表1、表2顯示，實(shí)驗(yàn)組出科理論成績、技能考核成績顯著高于對(duì)照組，其對(duì)帶教方法效果及考核方式的認(rèn)同率亦顯著高于對(duì)照組（均P＜0.01）。通過對(duì)兩種常見疾病搶救訓(xùn)練，學(xué)生掌握的常用急救技能、搶救儀器及設(shè)備使用方法、急救藥物使用等，可潛移默化地應(yīng)用到其他疾病搶救中，有效體現(xiàn)了以點(diǎn)帶面作用［1］，從而提高整體搶救能力。

搶救程序引導(dǎo)學(xué)生查閱資料、探索問題，表2顯示，82.4%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用搶救程序帶教，提高了專業(yè)興趣，85.3%的學(xué)生認(rèn)為自身潛能得到了發(fā)揮。以組為單位進(jìn)行模擬救治案例制定與訓(xùn)練，促進(jìn)了學(xué)生之間的合作交流，彼此取長補(bǔ)短，加深知識(shí)理解。為使模擬病例內(nèi)容、角色扮演符合臨床實(shí)際，學(xué)生會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)和觀察工作環(huán)境中不同角色間的溝通交流，并在實(shí)際工作和模擬訓(xùn)練中體驗(yàn)運(yùn)用，從而對(duì)溝通技巧有更深的理解。帶教教師在審閱模擬病案、指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，進(jìn)而解決問題，鞏固了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握并能靈活運(yùn)用。通過臨床實(shí)踐、情景模擬訓(xùn)練和考核，學(xué)生明確了知識(shí)薄弱點(diǎn)和努力方向，領(lǐng)會(huì)了學(xué)習(xí)方法，有效培養(yǎng)了學(xué)生搜集處理信息能力、知識(shí)綜合運(yùn)用能力、創(chuàng)新思維能力、語言表達(dá)能力、應(yīng)急應(yīng)變能力和分析解決問題能力。同時(shí)還鍛煉了對(duì)急救處理的心理適應(yīng)能力，增強(qiáng)了搶救過程中的靈活性和條理性，保證實(shí)際搶救患者時(shí)技術(shù)的穩(wěn)定發(fā)揮，為今后類似情景的處理積累了經(jīng)驗(yàn)，縮短了適應(yīng)臨床工作的時(shí)間。

在實(shí)習(xí)中建立出科考核機(jī)制，目的是檢查、評(píng)定學(xué)生在臨床實(shí)踐中的獨(dú)立思考和分析問題、解決問題能力。傳統(tǒng)的出科考核多采用帶教教師與學(xué)生一對(duì)一的考核形式，考核過程相對(duì)枯燥乏味，學(xué)生興趣不高，考核內(nèi)容具有一定局限性和片面性；采用搶救案例情景模擬考核形式能夠客觀地反映學(xué)生關(guān)愛患者的真實(shí)表現(xiàn)，檢查學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)分析和解決實(shí)際問題的能力，觀察學(xué)生溝通技能和臨床操作技能的掌握情況。因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全面具體，考核具有較充分的客觀依據(jù)，一定程度減少了主觀因素影響，從而保證了考核結(jié)果的公正性，更加客觀地反映出學(xué)生專業(yè)實(shí)習(xí)效果。

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床實(shí)習(xí)帶教成為臨床教學(xué)改革的重要部分。應(yīng)用搶救程序開展臨床教學(xué)及情景模擬出科考核，使臨床實(shí)踐與強(qiáng)化訓(xùn)練相結(jié)合，較好地幫助學(xué)生掌握了急救工作流程，縮短了急救技能教學(xué)與臨床實(shí)踐的距離，提高了學(xué)生整體救治能力，為其畢業(yè)走向臨床崗位奠定了基礎(chǔ)。

［1］穆燕紅，趙翠英，張靜.搶救程序模型在臨床護(hù)理訓(xùn)練中的應(yīng)用與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（2）：34-35.

G424.74

B

1671-1246（2015）11-0038-02