李小青

常山縣人民醫(yī)院，浙江 常山 324200

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎臨床研究

李小青

常山縣人民醫(yī)院，浙江 常山 324200

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎的療效。方法：將82例重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為A、B、C組，3組均給予常規(guī)治療，B組加用注射用烏司他丁靜脈滴注，C組加用注射用烏司他丁靜脈滴注聯(lián)合生大黃煎液灌腸治療。觀察3組患者的臨床療效、腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間。并隨時(shí)監(jiān)測患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，治療前后測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）的水平。結(jié)果：C組腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間均短于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。C組血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶改善情況均優(yōu)于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。C組TNF-α、IL-6、IL-8改善情況均優(yōu)于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥胰腺炎，能明顯提高療效，縮短癥狀緩解時(shí)間，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)到正常水平。

重癥胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；注射用烏司他?。簧簏S；灌腸

重癥胰腺炎是臨床較為常見的急腹癥，具有發(fā)病快、急、重之特點(diǎn)，且病情復(fù)雜，如不及時(shí)救治，容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至器官衰竭，全身感染而死亡。如何有效減輕患者的痛苦，縮短病程，降低轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率，仍是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究表明，烏司他丁可以有效抑制胰酶分泌及腫瘤壞死因子釋放，對重癥胰腺炎有良好的治療作用［1～2］；同時(shí)，大黃在改善重癥胰腺炎患者胃腸道功能方面有著重要的作用［3～4］。本研究對注射用烏司他丁靜脈滴注聯(lián)合生大黃煎液灌腸治療重癥胰腺炎的臨床療效進(jìn)行了研究，治療結(jié)果較為滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《重癥胰腺炎診治指南》［5］、《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)（1996年第二次方案）》［6］和1974年 Ranson JHC等［7］提出的評價(jià)胰腺炎嚴(yán)重程度的11項(xiàng)指標(biāo)，擬定重癥胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①上腹部脹痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失、惡心嘔吐；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT顯示腹部左側(cè)有局部病變、胰液滲透，腹部積液，胰腺壞死或膿腫，或二者兼而有之等病理改變；③或伴隨肝、腎、肺、腦等1個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。以上3項(xiàng)中，滿足至少2項(xiàng)即可診斷為重癥胰腺炎。并經(jīng)驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)?、B超及CT檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血、尿淀粉酶未升高的重癥胰腺炎患者；妊娠期或哺乳期婦女；其他原因致肝腎功能損害者。

1.4 一般資料 篩選出2013年5月—2014年12月于本院急診科就診及重癥監(jiān)護(hù)室住院的82例重癥胰腺炎患者。根據(jù)治療方式分為A、B、C組。A組27例，男15例，女12例；年齡17～68歲，平均（47±0.5）歲；病程6～16 h，平均（8.3± 0.4）h。B組27例，男14例，女13例；年齡14～66歲，平均（42±0.9）歲；病程5～17 h，平均（7.9±0.3）h。C組28例，男14例，女14例；年齡18～70歲，平均（44±0.4）歲；病程6～16 h，平均（8±0.5）h。2組性別、年齡、病程、主要臨床癥狀等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 A組 給予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、禁食、抑酶、抗感染、營養(yǎng)支持、解痙止痛等措施。

2.2 B組 在A組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加注射用烏司他?。▋龈桑◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司），每次100000 U溶于500m L 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每次靜脈滴注2 h，每天2次，連續(xù)6天。

2.3 C組 在B組治療基礎(chǔ)上，取15 g生大黃粉加入150 m L溫水中，煮沸20m in，過濾，冷卻至39～41℃，保留灌腸，每天2次，連續(xù)治療6天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察3組患者的臨床療效、腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間。并隨時(shí)監(jiān)測患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］擬定。治愈：主要癥狀、體征消失，病情緩解，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常范圍或大致正常；有效：主要癥狀、體征有所改善，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低；無效：治療前后比較，主要癥狀、體征沒有改善，或病情惡化轉(zhuǎn)手術(shù)，甚至死亡，血、尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本沒有變化，或呈繼續(xù)升高態(tài)勢。

4.2 3組綜合療效比較 見表1。3組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組總有效率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組綜合療效比較 例（%）

4.3 3組臨床癥狀指標(biāo)恢復(fù)情況比較 見表2。3組各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組腹痛緩解時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及排便恢復(fù)時(shí)間均短于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；B組各指標(biāo)情況均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組臨床癥狀指標(biāo)恢復(fù)情況比較（±s） d

表2 3組臨床癥狀指標(biāo)恢復(fù)情況比較（±s） d

與A組比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與B組比較，③P＜0.05，④P＜0.01

組別A組B組C組n 27 27 28腹痛緩解時(shí)間5.1±2.3③3.9±1.8①2.7±1.4①③腸功能恢復(fù)時(shí)間4.3±2.0③3.7±1.5①3.0±1.3②④肛門排氣時(shí)間4.5±2.3③4.0±1.3①3.3±0.9①④排便恢復(fù)時(shí)間6.8±2.5③5.5±2.0①4.6±1.7①③

4.4 3組治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較 見表3。治療前，3組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組各指標(biāo)均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且3組各指標(biāo)分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，C組血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶改善情況均優(yōu)于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；B組各指標(biāo)情況均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較（±s）

表3 3組治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.01；與A組治療后比較，②P＜0.05，③P＜0.01；與B組治療后比較，④P＜0.05，⑤P＜0.01

組別A組（n=27）B組（n=27）C組（n=28）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后血淀粉酶（U/L）1025±187 278±72①④1129±218 121±54①②1069±201 60.0±32.1①②④尿淀粉酶（U/L）4003±1884 2075±732①④3891±1917 1103±489①②4134±1793 532±213①②⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）17.0±2.3 11.7±2.6①④16.9±4.1 7.4±2.3①②17.1±3.9 3.9±2.2①②④肌酐（μmol/L）77.9±10.5 147.1±11.8①④78.7±10.0 209.6±9.5①②76.9±10.9 289.1±7.5①③⑤谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）137.5±11.9 101.3±11.4①④139.0±10.6 60.9±11.8①②136.8±12.1 40.0±8.6①③⑤

4.5 3組治療前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 見表4。治療前，3組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組各指標(biāo)均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且3組各指標(biāo)分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中，C組TNF-α、IL-6、IL-8改善情況均優(yōu)于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組各指標(biāo)情況均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組治療前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比較（±s）n g/L

表4 3組治療前后TNF-α、IL-6、IL-8水平比較（±s）n g/L

與本組治療前比較，①P＜0.01；與A組治療后比較，②P＜0.05；與B組治療后比較，③P＜0.05

組別A組（n=27）B組（n=27）C組（n=28）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后TNF-α 18.8±3.6 15.5±6.8①③19.1±3.3 12.1±4.7①②18.5±4.0 7.9±2.1①②③IL-6 125.6±18.3 100.3±23.1①③123.7±25.8 80.1±19.6①②128.4±22.3 56.2±18.9①②③IL-8 145.3±35.6 113.2±28.7①③141.8±30.0 90.3±11.7①②148.1±32.6 62.2±10.8①②③

5 討論

重癥胰腺炎是由于胰腺異常病變導(dǎo)致胰酶被激活，胰腺外分泌增加，胰管內(nèi)壓力升高、胰泡被迫開裂，使得富有大量胰酶的胰液外滲，引起急性自身消化性炎癥，導(dǎo)致胰腺彌漫性出血和組織壞死。異常激活的胰酶在損傷胰腺組織的同時(shí)，還激活了胰腺內(nèi)釋放炎癥介質(zhì)的炎癥細(xì)胞，大量炎癥介質(zhì)及有毒物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，激活體內(nèi)其他部位的炎癥細(xì)胞，這一系列連鎖反應(yīng)，繼而引起全身劇烈的炎癥反應(yīng)，甚至多器官衰竭。研究表明，重癥胰腺炎發(fā)作時(shí)，血漿TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子水平明顯升高，提示重癥胰腺炎的發(fā)病過程可能與細(xì)胞因子有關(guān)［9］。因此，對于重癥胰腺炎的治療，在抑制胰酶釋放、發(fā)揮活性的同時(shí)，防止TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子在全身的炎癥發(fā)展也同樣重要。

烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑，是從健康成年男子的新鮮尿液中分離純化而得的酸性糖蛋白，可抑制多種蛋白酶如胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等［10］。其合成主要在肝臟進(jìn)行，代謝產(chǎn)物主要以尿液的形式由腎臟排出，其在體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的低分子量成分仍具有很強(qiáng)的抑酶活性［11］。但長期單純使用烏司他丁治療重癥胰腺炎，易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，且短期應(yīng)用效果明顯低于聯(lián)合用藥［12］。

大黃，又名將軍、火參，性苦寒，歸胃、肝、大腸經(jīng)，具有瀉熱通腸、清利濕熱、瀉火解毒、涼血祛瘀等功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥胰腺炎屬于胃脘痛、胸脅痛、腹痛范疇，多由飲食不節(jié)、過食肥膩、情志不暢、外邪侵襲等導(dǎo)致肝、膽、脾、胃、腸功能障礙，而使胰臟受累成疾。大量研究表明，大黃對于重癥胰腺炎引起的積滯腹痛、腸癰腹痛療效顯著?，F(xiàn)代中藥化學(xué)及藥理學(xué)研究表明，大黃中含有蒽醌類化合物，具有致瀉、抗菌、止血和保護(hù)胃腸道黏膜的作用；大黃能抑制胰腺腺泡分泌胰酶，且在不影響胰蛋白酶原激活過程的同時(shí)，顯著抑制胰蛋白酶活性［13］；其含有的番瀉苷具有明顯的導(dǎo)滯作用，可以促進(jìn)腸道積氣、積液排空，抑制胰腺外分泌，減少尿素合成，加快肌酐和尿素的排出，防止腎、腸、腦、肺等發(fā)生并發(fā)癥器官衰竭；大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素可以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖，促進(jìn)胃腸黏膜的血液循環(huán)，減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少菌群移位，降低毒素吸收，這一作用可能是通過拮抗TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞炎性因子實(shí)現(xiàn)的［14］；大黃酚具有止血的作用，能夠降低毛細(xì)血管的通透性，抑制腹膜內(nèi)液體外滲，有效改善腹腔積水導(dǎo)致的休克癥狀；大黃還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)障礙及有效防止血栓的形成，從而顯著改善胰腺的血流情況；除此之外，生大黃還具有攻積導(dǎo)瀉、消炎涼血、活血利膽退黃的作用，其作用在大腸，可使遠(yuǎn)段結(jié)腸的張力增加，蠕動(dòng)加快，并對多種不同細(xì)菌有不同程度的抑制作用，防止腸道細(xì)菌移位，預(yù)防胰腺感染。因此，選擇灌腸法要比口服作用更好。

本次研究采用靜脈滴注注射用烏司他丁聯(lián)合中藥生大黃煎液灌腸來治療重癥胰腺炎，取得了較滿意的療效。結(jié)果顯示，C組療法在緩解腹痛與恢復(fù)腸功能、排氣、排便上，與A、B組相比，起效更迅速；同時(shí)，C組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等指標(biāo)恢復(fù)正常水平的情況優(yōu)于其他2組，提示與注射用烏司他丁相比，灌腸生大黃煎液在保護(hù)肝腎功能方面療效尤其顯著；另外，大黃能夠抑制細(xì)胞炎癥因子的釋放，從而阻斷病情發(fā)作時(shí)的全身炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)，防止病情惡化［15］。重癥胰腺炎迄今仍是較為棘手的疾病，其預(yù)后與早期治療方法的選擇密切相關(guān)，實(shí)踐表明，聯(lián)合應(yīng)用注射用烏司他丁靜脈滴注和生大黃煎液灌腸是治療重癥胰腺炎一種較理想的治療方法。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

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0256-7415（2015）12-0058-04

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.026

2015-07-10

李小青（1970-），男，副主任醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)護(hù)室臨床工作。