韓慶亮

（山東省濰坊市安丘市人民醫(yī)院，山東　濰坊　262100）

硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中橈動(dòng)脈痙攣的臨床研究

韓慶亮

（山東省濰坊市安丘市人民醫(yī)院，山東濰坊262100）

目的 研究經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣（RAS）的有效性。方法 選取我院2014年1月～2015年1月收治的需要經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者150例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各75例。實(shí)驗(yàn)組鞘管內(nèi)注入硝酸甘油200 μg加維拉帕米2.5 mg，對(duì)照組鞘管內(nèi)注入硝酸甘油200 μg加生理鹽水，記錄給藥前和給藥后5 min的血壓、心率及RAS發(fā)生情況。RAS判斷標(biāo)準(zhǔn)：前臂持續(xù)疼痛、導(dǎo)管操作時(shí)有阻力等。結(jié)果 給藥5 min后，實(shí)驗(yàn)組收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組RAS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組前臂局部燒灼痛發(fā)生率為21%，高于對(duì)照組的9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米并不能降低RAS發(fā)生率。

橈動(dòng)脈痙攣；解痙劑；硝酸甘油；維拉帕米

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑（TRA）行冠脈介入手術(shù)與傳統(tǒng)路徑相比其具有血管并發(fā)癥少，手術(shù)費(fèi)用低，病人可盡快下床活動(dòng)，手術(shù)成功率高，有效降低ST段抬高型心肌梗死患者死亡率等優(yōu)點(diǎn)。因此近5年內(nèi)，全球普遍采用經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)［1］。

硝酸甘油聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）是最常用的血管舒張劑。聯(lián)合使用硝酸甘油和CCB預(yù)防RAS的效果是否優(yōu)于單獨(dú)使用硝酸甘油尚不明確。相反，維拉帕米會(huì)引起患者前臂燒灼感［2］。本文比較硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米與單獨(dú)使用硝酸甘油預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入治療橈動(dòng)脈痙攣的療效。詳細(xì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月收治的需要經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者150例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各75例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：Allen實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重左心功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)＜30%），嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)患（心率低于40次/min），二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓（收縮壓＜90 mmHg，有或無(wú)心源性休克）。

1.2方法

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組給予硝酸甘油200 μg（稀釋于2 mL生理鹽水中）加2.5 mg維拉帕米（稀釋于10 mL生理鹽水中）處理，對(duì)照組給予硝酸甘油200 μg（稀釋于2 mL生理鹽水中）加生理鹽水10 mL。

患者仰臥于手術(shù)床上，手臂自然平伸外展放置在臂托上，常規(guī)消毒鋪巾，按術(shù)者喜好選擇反刺或前穿刺，緩慢回撤穿刺針，直至針尾有血液噴出，說(shuō)明針尖位于橈動(dòng)脈內(nèi)，送入0.025英寸導(dǎo)絲，確認(rèn)無(wú)阻力后插入5 F或6 F動(dòng)脈鞘（10 cm）。于置鞘成功后，靜脈注射肝素，并采集基礎(chǔ)血壓，心電監(jiān)護(hù)采集基礎(chǔ)心率；經(jīng)鞘內(nèi)給解痙劑后，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心率。嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化程序行CAG和PCI。0.035×260 cm導(dǎo)絲用來(lái)引導(dǎo)導(dǎo)管。

1.3手術(shù)變量

記錄手術(shù)變量：穿刺次數(shù)，血管迷走反應(yīng)，手術(shù)成功率，導(dǎo)管操作阻力，前臂持續(xù)疼痛，手術(shù)時(shí)間，并記錄下患者數(shù)據(jù)。終點(diǎn)事件為RAS。經(jīng)鞘管注入解痙劑后，血管迷走反應(yīng)（心跳減慢和血壓下降）指癥狀性低血壓和（或）心動(dòng)過(guò)緩，可伴隨惡心和（或）面色潮紅，且需要補(bǔ)液治療。按既定途徑完成手術(shù)即手術(shù)成功。局部燒灼痛指在術(shù)者未感受到導(dǎo)管操作阻力的前提下，患者主訴前臂燒灼感。RAS指導(dǎo)管操作有阻力，導(dǎo)管操作困難，導(dǎo)管操作時(shí)有疼痛反應(yīng)等。手術(shù)時(shí)間指局麻開(kāi)始到撤出導(dǎo)鞘的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

兩組在手術(shù)類(lèi)型，入路部位，穿刺次數(shù)，手術(shù)時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者給藥前和給藥后5 min的血壓、心率對(duì)比（±s）

表1　兩組患者給藥前和給藥后5 min的血壓、心率對(duì)比（±s）

實(shí)驗(yàn)組　　對(duì)照組　t　P SBP（mmHg）給藥前　161.7±26.4　162.8±25.7　0.2586　0.7963給藥后5 min　125.1±22.5　143.8±23.4　4.9887　0.0000 DBP（mmHg）給藥前　81.3±10.5　79.3±11.2　1.1282　0.2611給藥后5 min　70.4±7.6　76.4±8.3　4.6172　0.0000 HR（次/min）給藥前　80.4±15.6　81.7±16.4　0.4974　0.6196給藥后5 min　86.4±16.8　85.3±17.3　0.3950　0.6934

對(duì)比兩組患者給藥反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組患者前臂疼痛發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組血管迷走反應(yīng)、RAS的臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血管迷走反應(yīng)、局部疼痛、RAS的臨床表現(xiàn)對(duì)比 ［n（%）］

3　討 論

橈動(dòng)脈屬于肌性動(dòng)脈，平滑肌主要集中在動(dòng)脈中層。該型血管平滑肌上富含α1腎上腺素能受體，也有少量α2腎上腺素能受體，RAS就是這兩類(lèi)受體激活后的表現(xiàn)。血循環(huán)中的兒茶酚胺、機(jī)械刺激、多次穿刺引起的疼痛感、焦慮等因素都可以激活該受體［3］。正因橈動(dòng)脈為Ⅲ型動(dòng)脈，故而具有更強(qiáng)的受體介導(dǎo)的收縮力。相較于其他血管，橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣概率更高。

在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入手術(shù)中，RAS的發(fā)生率為10%～20%。為預(yù)防RAS，目前常采用經(jīng)動(dòng)脈給CCB和硝酸甘油的混合劑。維拉帕米作為高度特異性L型鈣通道阻滯劑，能有效抑制心肌和血管平滑肌去極化時(shí)鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈（包括橈動(dòng)脈）。

本次研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈途徑給硝酸甘油和維拉帕米后，患者局部燒灼痛發(fā)生率高于單獨(dú)給硝酸甘油的患者（18.7%比8.0%，P=0.0261）。該情況可能是由維拉帕米的酸性pH引起，同時(shí)地爾硫卓誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張也會(huì)引起前臂屈側(cè)的蕁麻疹。

硝酸甘油分解產(chǎn)生的NO作用于血管平滑肌內(nèi)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，然后經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)起到血管擴(kuò)張作用［4］。本次研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米在降低血壓方面顯著優(yōu)于單獨(dú)使用硝酸甘油，認(rèn)為是硝酸甘油和維拉帕米起到了協(xié)同降壓的作用［5］。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入治療時(shí)，硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米可降低RAS發(fā)生率，但本研究并未發(fā)現(xiàn)維拉帕米的這一作用。認(rèn)為減少穿刺次數(shù)，應(yīng)用親水導(dǎo)絲，減少導(dǎo)管更換次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間可減少RAS發(fā)生率，地爾硫卓卻不具此作用。手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不多，患者異常焦慮，導(dǎo)管更換頻次高，人體解剖異常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，這些因素都可能提高RAS發(fā)生率。如評(píng)估到這些高危因素時(shí)，可預(yù)防性加用CCB。

局限性：RAS的判斷標(biāo)準(zhǔn)非常主觀，如導(dǎo)管操作時(shí)有阻力，導(dǎo)管操作時(shí)有困難，前臂持續(xù)疼痛等。為減少手術(shù)醫(yī)生的主觀臆測(cè)，本研究采取雙盲試驗(yàn)。動(dòng)脈硬化、血管扭曲、橈動(dòng)脈口徑小等同樣會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象，因此一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象則立行橈動(dòng)脈造影以排除解剖因素的影響。本研究手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，因此當(dāng)術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可能會(huì)得到與本研究不同的結(jié)果。

經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入治療時(shí)，與單獨(dú)使用硝酸甘油相比，維拉帕米聯(lián)合硝酸甘油并不能顯著降低RAS發(fā)生率。

［1］ 賈德安，周玉杰，趙迎新.預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的前瞻性隨機(jī)雙盲研究［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2009，17（05）:241-245.

［2］ Chen CW，Lin CL，Lin TK. A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization ［J］.Cardiology，2006，105（01）:43-47.

［3］ 李 霖，黃 創(chuàng)，郭 鵬，等.硝酸甘油聯(lián)合維拉帕米預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中橈動(dòng)脈痙攣的臨床研究［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（4）:463-465.

［4］ 張長(zhǎng)江，夏 豪，李元紅.法舒地爾在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療中預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣療效分析［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2012，04（05）:451-452.

［5］ 何 峰.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2011，27（08）:852-854.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2095-6681.2015.017.134.02