董惠娟，李紅梅，吳秀琴，李娟娟，錢火紅

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 血液科；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 靜脈輸液門診；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部）

在長期靜脈輸液或者間歇治療的過程中，經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally insert－ed central cathters，PICC）是被公認(rèn)為安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［1］。B超的應(yīng)用更是大大提高了PICC置管的成功率，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。Hornsby等［2］研究指出，采用常規(guī)PICC穿刺成功率為56%～70%，采用血管超聲（ultrasonography，US）和改良塞丁格技術(shù)（modified Seldinger technique，MST）置入PICC，成功率為93%～95%。張曉菊［3］報道，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格輔助穿刺PICC置管成功率達(dá)97%。但PICC置管過程中容易出現(xiàn)的一個問題就是導(dǎo)管頭端異位，其中異位至頸內(nèi)靜脈發(fā)生率在10%～60%［4］。由于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，故采取科學(xué)方法將導(dǎo)管頭端及時調(diào)整至上腔靜脈十分重要［5］。我們在臨床操作過程中，發(fā)現(xiàn)B超不僅有助于提高穿刺成功率，對PICC置管過程中預(yù)防頸內(nèi)靜脈的異位也有著較好的作用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2013年4月1日至2013年9月31日在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院靜脈輸液門診進(jìn)行PICC的患者488例為研究對象。2013年4－6月置管的患者237例為對照組，對照組中男94例、女143例；年齡20～86歲，平均（46.3±32.5）歲；2013年7－9月置管的251例患者為觀察組，觀察組中男89例、女162例；年齡18～84歲，平均（48.0±38.1）歲。488例患者均因確診惡性腫瘤為行化療而來我院靜脈輸液門診行PICC置管。兩組患者的年齡、性別、疾病種類、疾病嚴(yán)重程度等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)方法或US和MST穿刺，送管過程中采用常規(guī)轉(zhuǎn)頭曲頸法預(yù)防導(dǎo)管異位，置管成功后行胸部正位X線攝片定位。觀察組患者選用美國巴德公司的Site－Rite5TM血管超聲儀，采用常規(guī)方法或US和MST穿刺，在送管至鎖骨下靜脈處時，由助手用B超探頭定位同側(cè)鎖骨上凹胸鎖乳突肌胸骨頭外側(cè)緣的頸內(nèi)靜脈，探頭以橫切方式對準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈向內(nèi)用力，力度以能壓癟頸內(nèi)靜脈為宜，以阻止PICC導(dǎo)管尖端送入頸內(nèi)靜脈。當(dāng)導(dǎo)管送入至預(yù)定長度后，抬高B超探頭顯示頸內(nèi)靜脈原形，觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無高回聲的點狀影，探頭以平行頸內(nèi)靜脈走向豎切方式觀察頸內(nèi)靜脈內(nèi)有無線狀強(qiáng)回聲影，如無強(qiáng)回聲影表明置管成功，如有強(qiáng)回聲影則確定導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，調(diào)整方法為導(dǎo)管拔至鎖骨下靜脈再用探頭以橫切方式再次按壓頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管置入預(yù)定長度后再次超聲探查，如無強(qiáng)回聲影則可以確定PICC導(dǎo)管未異位入頸內(nèi)靜脈。所有患者均在置管成功后X線攝片定位。比較兩組患者的穿刺情況及置管后頭端異位情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC置管情況 在對患者行PICC置管前采用統(tǒng)一方法進(jìn)行血管評估和穿刺血管的選擇，兩組患者中血管條件較好者均采用常規(guī)方法穿刺，血管較細(xì)者則采用單純MST技術(shù)或US＋MST技術(shù)進(jìn)行穿刺。將兩組患者在置管時所選擇的穿刺血管和穿刺方法進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者置管時選擇的穿刺血管及穿刺方法情況見表1。

表1 兩組患者PICC置管情況［n（%）］

2.2 兩組患者置管后PICC頭端異位及調(diào)整情況分析 對照組有230例患者一次送管成功，X線攝片顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1／3處；有7例患者X線攝片后發(fā)現(xiàn)PICC頭端異位，其中5例患者異位入頸內(nèi)靜脈，先測量導(dǎo)管頭端至異位處的長度，然后在無菌條件下將導(dǎo)管拔至該刻度后重新送管，4例患者再行X線攝片定位時確定一次調(diào)整成功，另1例患者經(jīng)2次常規(guī)轉(zhuǎn)頭曲頸調(diào)整，X線攝片均顯示PICC頭端仍位于頸內(nèi)靜脈，第3次調(diào)整使用B超探頭以橫切方式按壓頸內(nèi)靜脈后送管，第4次X線攝片調(diào)整成功。觀察組有248例患者一次送管成功，X線攝片顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1／3處；有2例患者送管至預(yù)定長度后，經(jīng)助手用B超探頭探測顯示頸內(nèi)靜脈有平行高回聲線狀的導(dǎo)管回聲，推注生理鹽水時由B超探測可見頸內(nèi)靜脈處有片狀水花出現(xiàn)，則將導(dǎo)管拔至鎖骨下靜脈后再用探頭以橫切方式按壓頸內(nèi)靜脈，重新送管后再用B超探測未再見有平行高回聲線狀的導(dǎo)管回聲，1次X線攝片即顯示PICC頭端位于上腔靜脈中下1／3處；另有1例患者導(dǎo)管在腋下靜脈原位反折，在無菌條件下將導(dǎo)管拔至10cm后重新送管，X線攝片示調(diào)整成功。

3 體會

PICC導(dǎo)管頭端異位是指穿刺成功后，經(jīng)X線攝片檢查PICC頭端位于上腔靜脈以外的位置；或者穿刺成功，首次X線攝片檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但在留管期間導(dǎo)管頭端移行至上腔靜脈以外的位置［6］，導(dǎo)管異位可明顯增加PICC置管期間的并發(fā)癥［7］。對于發(fā)生在穿刺初期的PICC頭端異位的常規(guī)處理方法是在床邊重新送管，而后再行X線攝片檢查，往往反復(fù)多次調(diào)整且仍有失敗的可能。采用Site－rite5TM血管超聲儀協(xié)助定位，可充分利用其實時、直觀、動態(tài)、可重復(fù)檢測的優(yōu)點，減少了因多次調(diào)整而反復(fù)送管導(dǎo)致對血管的機(jī)械性刺激，降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生。

在預(yù)防感染方面，由于是在置管過程中能及時發(fā)現(xiàn)異位而直接進(jìn)行調(diào)整，確保了操作的無菌環(huán)境，避免了二次感染。在預(yù)防導(dǎo)管頭端異位至頸內(nèi)靜脈的成功率方面，由于B超判斷準(zhǔn)確迅速，成功率100%，提高了PICC導(dǎo)管一次到位的成功率，增加了操作人員的自信心。同時，避免了患者在PICC穿刺處與放射科之間的多次往返，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了放射線對患者的影響，患者及家屬滿意度明顯提高。謝瀟等［8］發(fā)現(xiàn)，超聲能對導(dǎo)管尖端進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定位，與X線攝片下定位達(dá)成高度一致。周薇等［9］研究證明，Site－rite5TM 血管超聲儀結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管術(shù)能提高外周血管條件差患者的置管成功率，并能減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后患者舒適度。

超聲引導(dǎo)下PICC置管具有簡便、安全、成功率高、所用時間較短的特點，減輕了患者的痛苦。B超作為一種實用、科學(xué)、直觀的用于PICC置管的儀器，在臨床應(yīng)用中具有明顯的可行性和優(yōu)越性，B超不僅有助于提高穿刺成功率，對PICC置管過程中防止導(dǎo)管頭端異位入頸內(nèi)靜脈有著較好的定位作用，值得在臨床廣泛推廣。

［1］Weinstein S M.Plumer 8principles and practice of intravenous therapy ［M］.8th ed.Philadelphia，PA：LippincottWilliams＆ Wi1kins，2006：207－208.

［2］Hornsby S，Matter K，Beets B，et al.Cost losses associated with the“PICC，stick，and run team”concept［J］.J Infus Nurs，2005，28（1）：45－48.

［3］張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：554.

［4］陳莎，聞曲，鮑愛琴，等.超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)中脈沖式推注生理鹽水判斷頸內(nèi)靜脈異位［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（7）：59－60.

［5］石英，何燕嫻，黎蔚華，等.PICC置管頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位2種正位方法的比較［J］.護(hù)理學(xué)報，2013，20（8A）：66－67.

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［7］孫莉.B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)中導(dǎo)管異位的原因分析與處理［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（16）：102－103.

［8］謝瀟，劉艷萍，王中，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC的方法與價值探討［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19（3）：193－195.

［9］周薇，劉麗蘭，何佩儀，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（2）：517－519.