張曉霞，趙燕

（解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 100853）

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)和快誘導(dǎo)氣管插管是臨床全身麻醉常用的誘導(dǎo)方法，不同的方法和干預(yù)措施對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有一定的影響，術(shù)后恢復(fù)期由于氣管導(dǎo)管刺激等常出現(xiàn)心率加快、血壓升高、嗆咳等不良反應(yīng)，如處理不當(dāng)，可能發(fā)生如呼吸道痙攣、心血管意外等并發(fā)癥［1］。近年來，復(fù)方利多卡因乳膏在臨床上廣泛應(yīng)用，本文旨在觀察利多卡因乳膏聯(lián)合快誘導(dǎo)在卵巢囊腫剝除術(shù)患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇解放軍總醫(yī)院2013年9月至2014年5月收治的擇期行卵巢囊腫剝除術(shù)的患者60例，均為女性，年齡20～50歲，平均（35±2.67）歲；身高155～175cm，平均（165±3.12）cm；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜30kg／m2；麻醉前根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，均為Ⅱ級(jí)。按手術(shù)先后將60例患者分為A（健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)組）、B（常規(guī)快誘導(dǎo)組）、C（利多卡因乳膏聯(lián)合快誘導(dǎo)組）3組各20例，3組患者的年齡、病情、BMI等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispec－tral index，BIS），行橈動(dòng)脈穿刺（allon實(shí)驗(yàn)已做），監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。A組誘導(dǎo)用藥給予靜脈滴注芬太尼1～2μg／kg、咪唑安定0.02～0.06mg／kg及氟哌利多1～2mg，2min后行環(huán)甲膜穿刺，注入2%丁卡因2ml，患者嗆咳，藥物擴(kuò)散，氣管、聲門充分表面麻醉，3min后行氣管插管，插管成功后予丙泊酚0.5～1mg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg加深麻醉；B組靜脈滴注芬太尼0.05～0.1mg、咪達(dá)唑侖0.02～0.06mg／kg、丙泊酚0.5～1mg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg，行氣管插管；C組是在B組的基礎(chǔ)上增加利多卡因乳膏，將復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹氣管插管前方套囊以上5cm范圍內(nèi)，行快誘導(dǎo)氣管插管。所有患者插管成功后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率為12次／min，潮氣量為8～10ml／kg，吸入氧流量（FiO2）為1～2L／min，吸入氧氣濃度為100%，保持呼吸末CO2分壓（PET CO2）在 30～40mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）水平。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚2～4mg／（kg·h）和瑞芬太尼8～12μg／（kg·h），吸入1.0%七氟烷行靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)畢均過床入恢復(fù)室前停藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)：記錄患者入恢復(fù)室后，蘇醒前（T0）、吸痰時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）；（2）耐管時(shí)間：記錄停藥后到拔管的時(shí)間；（3）拔管后24h咽部不適、咽痛的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，并采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較 3組患者T0時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1和 T2時(shí)刻，A、B、C三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表1。

表1 3組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 3組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

2.2 3組患者拔管后24h咽部不適、咽痛及耐管時(shí)間的比較 3組患者的耐管時(shí)間，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；拔管后24h，B組患者咽部不適及咽痛的發(fā)生率均高于A、C組（均P＜0.05），見表1。

3 討論

全身麻醉的實(shí)施一般要經(jīng)過誘導(dǎo)、維持和蘇醒3個(gè)階段。麻醉蘇醒期，由于吸痰、拔管等刺激使患者的交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮［2］，血中兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，患者容易出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、拔管時(shí)嗆咳等反應(yīng)，增加了心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性［3－4］，對(duì)患者不利，尤其對(duì)并發(fā)有心、腦血管系統(tǒng)疾病者，危害更為嚴(yán)重。因此，減輕拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化是麻醉管理的關(guān)鍵所在［5］。

表2 3組患者拔管后24h咽部不適、咽痛及耐管時(shí)間的比較

為了減輕氣管插管時(shí)導(dǎo)管對(duì)氣管造成的刺激，臨床上常采取氣管內(nèi)表面麻醉，我院以健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)以及涂抹利多卡因乳膏為主，對(duì)氣管黏膜具有麻醉作用，可以增加患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，相比較常規(guī)快誘導(dǎo)全身麻醉，均能有效地減輕患者恢復(fù)期吸痰和拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，降低心肌耗氧量［6］。A組的耐管時(shí)間較其他兩組更長，也說明了這點(diǎn)，而利多卡因乳膏的優(yōu)勢(shì)是在無創(chuàng)條件下達(dá)到了抑制恢復(fù)期交感神經(jīng)興奮，減少了麻醉恢復(fù)期心血管事件的發(fā)生。

舒適度也是評(píng)估麻醉效果的指標(biāo)之一，術(shù)后隨訪表明，充分的表面麻醉也是降低患者術(shù)后呼吸道不良反應(yīng)的有效方法。本次研究中，B組患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率明顯高于其他兩組，C組的咽痛發(fā)生率最低，說明應(yīng)用利多卡因乳膏聯(lián)合快誘導(dǎo)進(jìn)行麻醉可提高患者的舒適度［7］。

綜上所述，應(yīng)用利多卡因乳膏聯(lián)合快誘導(dǎo)充分進(jìn)行表面麻醉可有效減輕患者全身麻醉拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少心肌耗氧，降低患者恢復(fù)期咽痛的發(fā)生率。

［1］楊志芳，郭淑敏.全身麻醉術(shù)后患者滯留恢復(fù)室的原因及護(hù)理對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（1）：46－47.

［2］顧文彤，張建華，黃漫.利多卡因?qū)θ砺樽砘颊邭夤懿骞軙r(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（12）：111.

［3］Singh S，Smith J E.Cardiovascular changes after the three stages of nasotracheal intubation［J］.Br J Anaesth，2003，91（5）：667－671.

［4］李雪嬌，楊晶，孟曉敏，等.高齡患者全身麻醉術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2015，32（2）：27－30.

［5］李勤，戴琳峰.全身麻醉氣管插管患者圍蘇醒期并發(fā)癥及護(hù)理現(xiàn)狀［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（5A）：40－41.

［6］張國智，鄒昌武，薛瑞，等.復(fù)方利多卡因用于氣管表面麻醉142例初步觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2002，17（1）：58－59.

［7］Ishiyama T，Oguchi T，Lijima T，et al.Ephedrine，but notphenylephrine，increases bispectral index values during combined general anesthesia［J］.Anesth Analg，2003，97（6）：780－784.