李海英，王雪仙，徐榮貴，都斌，王秀萍

（仙居縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 仙居 317300）

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是一種由于心臟的結(jié)構(gòu)或功能障礙引起的一系列復(fù)雜的臨床綜合征，其病因是多方面的，任何心肌的損害都能激活心肌內(nèi)分泌系統(tǒng)，會(huì)引起心肌結(jié)構(gòu)以及功能的改變，從而導(dǎo)致心臟收縮或者舒張功能低下，引起臨床一系列癥狀。該病是一種進(jìn)展性疾病，病情逐漸發(fā)展，致殘率高［1］。CHF一旦發(fā)生，患者心臟損害持續(xù)進(jìn)展，其年存活率低，約50%左右。半個(gè)世紀(jì)以來，由于對(duì)心力衰竭機(jī)制的不斷探索，對(duì)心力衰竭的治療已發(fā)生了巨大變化，在治療上不僅要改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，還要進(jìn)行心肌的重塑，即阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，防止惡性循環(huán)，這大大改善了患者預(yù)后［2］。吸氧常用于糾正缺氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度的水平，促進(jìn)新陳代謝，是輔助治療多種疾病的重要方法之一。為尋求更佳的治療方案，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量，并盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，筆者對(duì)吸氧治療CHF是否有臨床療效作了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2010年1月 至2012年11月在仙居縣人民醫(yī)院治療的CHF患者86例為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHF診斷治療指南［3］；（2）參照美國心臟病學(xué)會(huì)／美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association／American College of Cardiology，AHA／ACC）2001年成人慢性心力衰竭的評(píng)價(jià)和處理治療指南［4］。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)法（即 NYHA 分級(jí)）［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病伴感染的病例；急性發(fā)作患者。86例患者NYHA心功能分級(jí)均為Ⅱ－Ⅳ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組中男20例、女23例；年齡48～93歲，平均（56.9±9.6）歲；病程2～18年，平均（9.5±6.3）年。其中心功能Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)10例。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病型缺血性心肌?。ê喎Q缺血性心肌?。?6例、擴(kuò)張型心肌病13例、高血壓性心臟?。ㄒ韵潞喎Q高心病）3例、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê喎Q風(fēng)心?。?例。對(duì)照組中男22例、女21例；年齡42～80歲，平均（55.6±10.6）歲；病程1～20年，平均（9.8±5.9）年。其中心功能Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)25例、Ⅳ級(jí)11例。缺血性心肌病20例、風(fēng)心病2例、高心病5例、擴(kuò)張型心肌病16例。兩組患者在年齡、性別、病程、臨床心功能、病種等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有入院患者均簽署知情同意書，自愿加入本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］治療規(guī)范來進(jìn)行常規(guī)藥物治療，常用藥物包括β－受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzymeinhibitors，ACE－I）、利尿劑等。根據(jù)情況加用地高辛片等洋地黃類藥物輔助治療。同時(shí)，常規(guī)低鹽、低脂飲食，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防治電解質(zhì)紊亂。觀察組患者給予氧療，3L／min的氧氣吸入；對(duì)照組患者則不給予氧氣吸入。兩組患者的治療時(shí)間均為10d。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）療效。結(jié)果按衛(wèi)生部《新藥臨床指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判［6］。顯效：臨床癥狀體征完全消失或者為顯著改善；心功能改善，其心功能提高2級(jí)或以上；復(fù)查胸部X線片示心胸比明顯減少。有效：臨床癥狀體征較治療前減輕和好轉(zhuǎn)；心功能改善1級(jí)；復(fù)查胸部X線片心胸比有所減少。無效：臨床癥狀體征、心功能以及心胸比沒有改善，甚至加重?？傆行剩?）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（2）左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（3）血漿腦鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP）水平。采集患者治療前后清晨空腹靜脈血，使用免疫熒光法檢測(cè)BNP濃度。（4）6min步行試驗(yàn)。試驗(yàn)前要求患者先行2次適應(yīng)性6 min步行試驗(yàn)，之后再進(jìn)行2次6min步行試驗(yàn)，總共要求進(jìn)行4次，且4次步行距離的差異應(yīng)在10%以內(nèi)。若差異 ＞10%，則需增加1次試驗(yàn)，取其平均值。如果患者頭昏、胸痛、氣急、心律失常等癥狀，就立即停止試驗(yàn)。（5）治療前后氧分壓的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較 觀察組總有效率為93.02%，對(duì)照組總有效率為95.35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.41，P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者療效的比較［N＝43，n（%）］

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較 治療后，兩組患者LVEF、6min步行距離、血漿BNP水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（n＝43，）

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（n＝43，）

2.3 兩組患者氧分壓的比較 治療后，兩組患者氧分壓均有提高，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者氧分壓的比較（n＝43，，p／mmHg）

表3 兩組患者氧分壓的比較（n＝43，，p／mmHg）

1mmHg＝0.133kPa

3 討論

心力衰竭是心血管疾病患者的主要病死原因，其治療是多方面的、綜合性的，但總原則是不僅要改善患者的癥狀，更重要的是要改善患者的預(yù)后及降低致殘率。目前，我們所采用的治療措施包括原發(fā)病的治療（如對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓、糖尿病的早期治療干預(yù)），針對(duì)心力衰竭的共同通道心肌重構(gòu)積極進(jìn)行藥物干預(yù)，阻斷其內(nèi)分泌的惡性循環(huán)，從而延緩疾病的發(fā)展［7］。雖然許多藥物治療對(duì)心力衰竭患者的預(yù)后改善產(chǎn)生了顯著的影響，但尚有許多可改善臨床預(yù)后的非藥物和非器械治療。疾病管理計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和適當(dāng)調(diào)整飲食習(xí)慣，均具有減少CHF患者入院次數(shù)和病死率的潛在作用。有文獻(xiàn)［8］提出，吸氧可用于治療急性心力衰竭，但對(duì)慢性心力衰竭患者并無應(yīng)用指征。無肺水腫的心力衰竭患者，吸氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。對(duì)非低氧血癥的患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因?yàn)樗梢鹧苁湛s，并降低心輸出量。氧療在臨床治療中，主要起到的作用是預(yù)防組織缺氧，且這種措施只是暫時(shí)性的，只能改善患者的低氧血癥。臨床上，應(yīng)積極尋找缺氧的根本原因，氧療代替不了對(duì)缺氧根本原因的治療［9］。目前，臨床上常采用增加吸入氧氣的濃度，以提高氧分壓，達(dá)到提高患者的血氧飽和度，糾正或緩解患者因缺氧而導(dǎo)致的一系列癥狀，這種治療措施，被稱為氧療［12］，當(dāng) SPO2＜90%、PaO2＜60mmHg時(shí)是比較公認(rèn)的氧療指征［7］。而目前對(duì)CHF患者的氧療大多沒有按氧療指征來操作，而是憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行，隨意性強(qiáng)。通過本研究，筆者建議臨床醫(yī)生今后對(duì)CHF的吸氧要根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，只有當(dāng)SPO2＜90%或PaO2＜60mmHg時(shí)才可使用。因?yàn)闊o臨床效果的氧氣治療，會(huì)給患者帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之不恰當(dāng)?shù)难醑熗鶐硐喈?dāng)多的不良反應(yīng)。氧療過度會(huì)給心、肝、肺、腎、腦、眼、胃腸道等很多器官帶來巨大傷害，尤其是肺和眼，對(duì)常壓高氧敏感；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)則對(duì)高壓氧敏感。現(xiàn)已有實(shí)驗(yàn)研究［11］證明，75%以上濃度預(yù)吸氧能夠使大鼠的大腦受到損傷，并且使隨后出現(xiàn)的缺血缺氧性腦損傷明顯加重，造成不可逆的損害。廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)CHF患者務(wù)必慎重給予氧療，嚴(yán)格掌握氧療指征，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

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