林蓓蕾，單 巖，王 靜，李月華，張國利

（1.鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001）

基于連續(xù)性護理案例的內科護理學綜合設計性實驗開展效果與評價

林蓓蕾1，單 巖1，王 靜2，李月華2，張國利1

（1.鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001）

目的 基于連續(xù)護理案例設計綜合實驗訓練項目，促進學生將所學知識進行縱向、橫向聯(lián)系，培養(yǎng)學生自主學習、溝通交流、人文關懷及創(chuàng)新學習的能力。方法 在學生第三學年末進入臨床實習前開展連續(xù)性護理案例的綜合設計性實驗，通過分組演練連續(xù)性護理情景，采用組內總結、組間互評、學生自評及教師點評方式進行綜合評估。結果 通過運用連續(xù)性護理案例，有助于培養(yǎng)學生整體、綜合思維能力，有助于學生系統(tǒng)性、評判性地分析問題，同時可激發(fā)學生興趣、提高其自主查閱文獻能力，尤其是讓學生對整體、連續(xù)及長期護理有進一步的感性認識。結論 基于連續(xù)護理案例的綜合設計性實驗有助于提高學生綜合素質，但若能結合標準化病人及多專業(yè)、跨專業(yè)開展綜合設計性實驗，將更加有助于培養(yǎng)應用型護理人才。

連續(xù)性護理案例；內科護理學；綜合設計性實驗；效果評價

護理綜合設計性實驗有助于培養(yǎng)學生的綜合能力，強化其知識運用能力，并對提高教師隊伍水平具有重要意義［1］。綜合設計性實驗的質量是確保實驗效果的關鍵，開展護理綜合設計性實驗教學［2］多強調學科間知識的整合，有助于培養(yǎng)學生的多學科縱向、橫向思維能力。如何能夠在臨床實習前讓學生更好地從整體角度理解病人患病過程及其護理、充分體驗臨床護理的復雜性與連續(xù)性、激發(fā)學習興趣，也是開設綜合設計性實驗的目標之一。課程組嘗試設計連續(xù)性護理案例，并將其運用于2011級38名本科生內科護理學綜合設計性實驗課程中，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 教學組織與實施

1.1 實驗安排

本課程實驗課時為6個學時，分2次實驗課進行。主要根據(jù)內科護理學相關知識設計，案例情景的設計突出參與性、評判性、創(chuàng)新性及連續(xù)性；主要教學方法包括問題教學法、情景模擬法、標準化病人等；目標為培養(yǎng)學生的團隊合作能力、分工協(xié)作能力、自主學習能力、操作能力、查閱信息能力、人文關懷意識及創(chuàng)新能力。

1.2 連續(xù)性護理綜合設計性實驗案例設計

本實驗的特色在于案例的設計，在案例設計時主要考慮以下幾點：（1）案例中病人病情的連貫性；（2）情景之間的進展性；（3）護理服務的連續(xù)性；（4）考核形式的自主性；（5）學生的主體性。案例大綱及原則由指導教師制訂，具體內容及形式的設定由各小組自主設計，通過不斷與指導教師溝通最終確定。學生根據(jù)案例復雜情況分配人數(shù)和具體任務。下面以腦卒中的連續(xù)性護理個案為例進行介紹。

腦卒中連續(xù)性護理案例共設計5個情景：社區(qū)健康宣教—社區(qū)急診搶救并轉運—醫(yī)院內多學科處理—出院過渡期護理—居家訪視及長期護理。

1.2.1 社區(qū)健康宣教 設計該情景的目的是為培養(yǎng)并強化學生對發(fā)病前一級預防及社區(qū)護理重要性的認識和理解，同時提高學生對自身健康管理者、教育者角色的認知。以現(xiàn)有社區(qū)開展的健康教育大講堂為主要情景主線，由社區(qū)護士對社區(qū)居民進行腦卒中高危因素預防及健康生活方式知識的宣教，其中護士及居民均由學生扮演，重點為高危人群評估、預防以及發(fā)病后的快速識別。

1.2.2 社區(qū)急診搶救并轉運 設計該情景的目的是為培養(yǎng)學生快速評估、處理緊急情況及對病人家屬實施整體護理的能力。主要內容為李老先生用力大便時突然發(fā)病，老伴發(fā)現(xiàn)后及時送往社區(qū)急診搶救并轉運至大醫(yī)院。設計這個情景一方面為了考核情景1中健康教育的效果，病人家屬是否可以及時識別腦卒中病人并采取正確措施；另一方面考核社區(qū)護士、全科醫(yī)生是否可以有效快速地配合、處理并及時轉運病人。

1.2.3 醫(yī)院內多學科處理 該情景比較復雜，包括醫(yī)院醫(yī)護人員接診李老先生，醫(yī)院內的一系列處理，病情進展、惡化及后期康復護理等環(huán)節(jié)。設計該情景的目的是為培養(yǎng)學生急診接診、接診后緊急處理、病情觀察、護理計劃制訂、效果評估、健康指導等多方面的能力。

1.2.4 出院過渡期護理 為培養(yǎng)學生的連續(xù)性護理意識而設計該情景，讓其認識到過渡期護理在病人出院階段的重要性，同時培養(yǎng)學生的溝通交流、協(xié)調能力。由醫(yī)院內多學科團隊為病人制訂出院計劃并做出院準備，學生自主設計出院準備卡、健康教育指導卡等材料，思考如何與社區(qū)接診醫(yī)院進行有效銜接，包括病人（李老先生）信息、治療及護理的銜接，確保病人出院后能及時得到社區(qū)護理，保持護理的連續(xù)性。

1.2.5 居家訪視及長期護理 設計該情景的目的是為了提醒學生意識到慢性病長期護理的重要性以及病人從醫(yī)院出院回歸到家庭時發(fā)病事件對家庭、照顧者及病人的影響，培養(yǎng)學生的長期護理理念，并學會思考如何應對社區(qū)慢性病病人存在的一系列心理、生理問題。李老先生在康復鍛煉時不斷出現(xiàn)情緒改變、懶惰以及家庭支持問題等都可以培養(yǎng)和鍛煉學生的知識綜合運用及整體護理能力。

1.3 考核評價方式

要求所有學生至少參加1次角色扮演，可以是護士、醫(yī)生、病人等?？己嗽u估采取學生自評、組內總結、組間互評、教師點評相結合的方式，對學生實驗的執(zhí)行情況、團隊配合情況、創(chuàng)新能力等進行評價，將更多的空間和時間留給學生，由各小組自我發(fā)現(xiàn)并總結存在的問題、改進方法等。

教師點評注重對學生的專業(yè)程度、團隊合作、循證護理以及創(chuàng)新科研意識方面給予指導；組間互評包括團隊協(xié)作能力、動手能力、專業(yè)程度、人文關懷意識、分析問題能力、創(chuàng)新能力6個部分，其中評價分為“好”、“一般”、“不好”3個等級；學生自評內容包括提高分工協(xié)作能力、動手操作能力、自主學習能力、查閱信息能力、創(chuàng)新學習能力等共10個方面，評價分為“非常同意”、“同意”、“不確定”、“不同意”、“非常不同意”5個等級。

2 結果

2.1 組內總結

所有情景演練結束后，先由各小組對自身表現(xiàn)及存在問題進行總結，一方面可以促使學生自主思考，另一方面也可以調動其學習積極性，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力。各組學生在總結時都強調了自己小組的優(yōu)點及存在的問題，也深入思考和分享了準備過程中的心得體會。情景1的學生認為社區(qū)老年人文化程度參差不齊，對其做好健康宣教真的很困難，因此一直嘗試改進健康指導方法，最終選擇了一個有趣簡單的視頻作為健康教育題材；情景4的學生認為出院過渡期護理非常難理解，查了很多文獻，模式非常復雜，經(jīng)商議擬訂為電話聯(lián)系；情景5的學生認為社區(qū)居家訪視需要注意的問題很多，社區(qū)護理工作太復雜，專門查閱了社區(qū)護理教材及相關的文獻。由此可見，在設置案例時，若能夠給予學生時間、空間，同時提供很多課本以外的情景，對提高學生查閱文獻能力、創(chuàng)造性思維能力，培養(yǎng)團隊精神都具有重要意義。另外，各小組通過反思也提出了今后在實際工作中應進一步改進的措施。

2.2 組間互評

組間互評采取點評及開放式問卷調查法，點評環(huán)節(jié)要求各小組在監(jiān)督其他小組模擬演練時認真觀察，結束后有30分鐘左右的時間供小組之間討論，并在課堂上分享自己的看法。問卷調查結果見表1。

表1 腦卒中綜合設計性實驗組間評價結果（%）

2.3 學生自評（見表2）

表2 腦卒中綜合設計性實驗學生自評結果（%）

2.4 教師點評

由指導教師組（包括學院及臨床教師）根據(jù)各組學生表現(xiàn)給予針對性點評。從評價表中的各個方面，尤其是團隊合作能力、應急能力以及專業(yè)程度方面給予指導，人文關懷也是點評時重點強調的內容之一。

3 討論

3.1 開展連續(xù)性護理案例綜合設計性實驗的目的

傳統(tǒng)內科護理學實驗教學多基于某一典型案例組織學生進行情景演練。此外，國內大多數(shù)本科院校教學總學時多，但課程整合度不夠［3］，尤其是不少院校的課程體系缺乏整體規(guī)劃，內容只增不減等現(xiàn)象均會影響學生的自主學習時間［4］，容易導致學生進入臨床實習前知識體系不系統(tǒng)。學生對臨床實際案例的復雜性缺乏正確的認知，尤其是對疾病護理的連續(xù)性、整體性、持續(xù)性多處于抽象認知階段。臨床帶教教師也反映培養(yǎng)學生橫向思維能力對應對臨床工作很重要［5］。因此，在實習前讓學生真正體驗臨床情景的真實性、復雜性及挑戰(zhàn)性，并融合多學科知識解決實際問題是開展本實驗教學的重要目的之一?；谀骋患膊≡O計連續(xù)性護理案例，多角度模擬疾病進展，仿真臨床情景，鼓勵學生學會多學科合作，尤其要提高學生對慢性病長期護理的認識和理解，這樣不但可以提高學生的團隊合作能力，而且對鍛煉其有效分工協(xié)作、溝通交流等能力也具有顯著效果。此外，可以幫助學生有效整合多學科知識，將理論知識與實踐有機結合起來，真正達到綜合設計性實驗教學的目的。學生普遍反映這種案例設計非常好，有助于完整、系統(tǒng)地認識護理的內涵，同時也讓他們深入思考了自身知識體系的完整性在應對臨床工作中的重要性。

3.2 多種評價方式結合，鼓勵學生自評為主

開展綜合設計性實驗教學一般是選取部分學生參與情景表演，其他學生觀摩，這樣極易出現(xiàn)參與情景表演的學生積極準備并得到很好的鍛煉，但對于其他大多數(shù)觀摩的學生來說，容易出現(xiàn)懶惰、事不關己的現(xiàn)象，不能夠積極、主動思考。采用多種評價方式結合的方法，給學生提供自我評價、思考和表達自己看法的平臺，有助于其深入反思自己在準備過程中的疑惑、收獲以及存在的問題；實驗結束后的組間互評，不同組學生指出其他組在表演時存在的問題，同時從自身角度換位思考如何在今后的工作中注意避免出現(xiàn)相同問題等。通過組間互評，有助于小組之間共同提高。通過這種方式，學生表現(xiàn)較為積極，參與性得到提高，鍛煉了評判性思維能力。

3.3 連續(xù)性護理案例綜合設計性實驗存在的問題及解決措施

連續(xù)性護理案例綜合設計性實驗重點在于案例的設計，強調多個情景聯(lián)合形成一個完整的、連續(xù)的護理案例。開展綜合設計性實驗主要為幫助學生將理論知識和實踐知識有效結合，提高其適應臨床實習生活的能力［6］。在實施過程中發(fā)現(xiàn)，學生存在表演性強、專業(yè)性重視度不夠、查閱信息能力不強等問題，且學生反映案例中病情過于復雜，傳統(tǒng)授課或考試時的案例分析題目相對比較簡單，在綜合設計性實驗課程中可以展現(xiàn)完整的臨床案例。此外，學生將實驗過程看作表演，部分學生態(tài)度不嚴肅、不認真，如果能夠在設計時對扮演病人的學生進行培訓，形成標準化病人或者由教師模擬標準化病人［7］，將有助于模擬更加真實的臨床情景。多學科聯(lián)合開展綜合設計性實驗是非常必要的，尤其是與基礎護理學聯(lián)合開展，同時融入護理禮儀、護理心理學、護理人文關懷等內容，這些都需要多學科教師合作才能真正達到綜合設計性實驗的教學目標［8］，甚至應該考慮與臨床醫(yī)學系、影像系等學生聯(lián)合，真正模擬臨床多學科情景，實現(xiàn)跨專業(yè)教育。同時，為增強臨床情景的真實性，邀請臨床護理人員參加綜合設計性實驗非常必要。另外，綜合設計性實驗突出對學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，應給予學生更多的時間和空間設計案例，同時提倡創(chuàng)新，這樣有助于培養(yǎng)學生的科研和創(chuàng)新意識。

［1］王晨，高慶嶺，李靜，等.應用虛擬仿真開展護理綜合性實驗項目［J］.中國實用護理雜志，2014，30（8）：77-78.

［2］Happell B，Cutcliffe R J.A broken promise？Exploring the lack of evidence for the benefits of comprehensive nursing education［J］.International Journal of Mental Health Nursing，2011，20（5）：328-336.

［3］王虹，鄭顯蘭.國內外護理本科課程設置的對比分析［J］.護理學報，2007，14（10）：5-7.

［4］姜安麗.我國高等護理教育改革10年實踐與發(fā)展的思考［J］.解放軍護理雜志，2007，24（1）：3-6.

［5］封維陽，劉燕燕，周秀華，等.臨床護理學教學中應用病例討論法的效果分析［J］.解放軍護理雜志，2003，20（5）：83-84.

［6］郭蓉.綜合實驗教學在護生實習前培訓中的應用［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7（13）：144-145.

［7］羅艷華，鐘義，周薇.標準化病人結合高仿真模型人在健康評估課程實驗教學中的應用［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（6）：929-931.

［8］楊新月，高穎.在護理學基礎實驗教學中注重綜合實驗的開設［J］.中華護理教育，2011，8（5）：203-205.

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