吳　靜，劉皓月，潘勝男，付　宇

（沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽　110044）

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺療法對肌腱腱病的治療價值

吳靜，劉皓月，潘勝男，付宇

（沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽110044）

目的：探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺療法對肌腱腱?。òò橛锈}化性改變的腱病-以往多稱為鈣化性腱炎）的治療價值。方法：對29例肌腱腱?。òò殁}化性病變4例）的患者行局麻后細(xì)針穿刺治療，必要時，于穿刺同時注入少量局麻藥物。結(jié)果：29例患者中有21例患者一次性治愈，有6例3月后經(jīng)過第二次治療治愈，其中伴鈣化者3例，于治療3～6月后復(fù)查，鈣化灶明顯減小或消失。另有1例岡上肌腱病變伴鈣化者，癥狀明顯改善，但鈣化灶吸收不明顯；1例跟腱腱病患者無明顯效果。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺療法對肌腱腱病具有非常顯著的療效，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，可使部分患者避免手術(shù)的痛苦。

腱炎；穿刺術(shù)；超聲檢查

肌肉肌腱過度使用，反復(fù)強(qiáng)烈牽拉，引起的肌腱膠原纖維的退行性病變，即“腱病”，好發(fā)于體力勞動者、手工勞動者、家庭主婦、運(yùn)動員、軍訓(xùn)士兵等，一般起病緩慢，常因輕微的外傷史或受涼史，或單一姿勢工作、勞動而誘發(fā)本病。這類疾病不但發(fā)病率較高，并且極難治愈。其主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛，腱或腱止點(diǎn)增粗，由于運(yùn)動性疼痛而導(dǎo)致功能障礙。常見發(fā)病部位有肩袖、肱骨外髁、肱骨內(nèi)髁、髕腱、跟腱等。腱病必須與傳統(tǒng)概念中的肌腱炎和腱圍炎進(jìn)行區(qū)別。越來越多的跡象表明，用治療肌腱炎的方法治療腱病常常無效。

1　資料與方法

收集2014年3—8月，來我院就診的部分肌腱腱病的患者，經(jīng)過休息、保守治療至少1～3月效果不十分明顯者共29例，其中包括肩部病變：岡上肌肌腱9例（其中3例伴鈣化），肩胛下肌腱1例；肘部病變：橈側(cè)伸肌總腱4例，尺側(cè)屈肌總腱2例；腕部病變：拇長展肌肌腱、拇短伸肌肌腱3例；臀部病變：股骨大轉(zhuǎn)子處附著臀肌腱1例，腘繩肌腱2例（其中1例伴鈣化）；膝部病變：髕腱3例；足踝部病變：跟腱2例，足底腱膜2例。其中男11例，女18例，年齡28～71歲，平均49歲。

對上述病例行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺治療，具體方法和操作流程如下：①對超聲、X線、MRI確診的腱病患者行超聲檢查，確認(rèn)病變部位。對于較表淺的部位使用線陣探頭，頻率為7～10MHz，對于深部結(jié)構(gòu)（如腘繩肌腱）則使用3.5～5.5MHz探頭。在聲像圖中，病變肌腱多增厚，回聲減低，纖維回聲顯示不清晰，有鈣化者，可見弧形、結(jié)節(jié)狀、斑片狀強(qiáng)回聲，后方可伴有聲影。有的患者肌腱內(nèi)還見較豐富的彩色血流顯示。②對病變部位表皮及超聲探頭進(jìn)行消毒，使用無菌耦合劑。③在穿刺針道注入少量1%利多卡因使其產(chǎn)生局部麻醉效果。④在麻醉起效后，由超聲引導(dǎo)對病變腱組織進(jìn)行反復(fù)穿刺治療，如有鈣化，對鈣化部分進(jìn)行搗碎。如穿刺過程患者感覺疼痛，可再注射少量1%利多卡因。治療后囑患者一周內(nèi)冷敷，一月內(nèi)減少活動。

圖1a細(xì)針穿刺增厚的足底腱膜。圖1b細(xì)針穿刺搗碎岡上肌腱鈣化灶。

Figure1a.Fineneedle punctures of the thickened plantar aponeurosis.Figure1b.Fine needle punctures and mashes the supraspinatus tendon calcification.

2　結(jié)果

該方法對29例患者均有效果，其中21例患者一次性治愈，6例患者3月后進(jìn)行了第二次治療，然后治愈。其中伴鈣化者3例，于3～6月后復(fù)查，鈣化灶消失或基本消失。另有1例岡上肌腱病變伴鈣化者，癥狀明顯改善，但鈣化灶吸收不明顯；還有1例跟腱腱病患者，以往曾多次接受過類固醇藥物注射治療，在細(xì)針穿刺治療后仍感不適，沒有再來做第二次治療。

3　討論

肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，由縱行排列的膠原纖維和散在分布的梭形腱細(xì)胞組成。肌腱的血供來自幾個方面：肌腱、肌腹移行部的血管，肌腱附著部鄰近的骨或骨膜的血管分支，腱周組織或腱鞘的腱系膜。正常腱組織呈白色、有光澤、堅實(shí)。而各部位的腱病外觀上均呈灰暗、微棕黃色變性，腱實(shí)質(zhì)生魚肉樣變性、變軟。光鏡下膠原連續(xù)性中斷，結(jié)構(gòu)松散，出現(xiàn)玻璃樣變，潮標(biāo)上移或鈣化。肌腱病變組織中腱基質(zhì)、血管和細(xì)胞成分增加。而傳統(tǒng)的肌腱炎、腱周炎事實(shí)上大部分并非單一的炎癥，其多合并有膠原組織的變性。所以越來越多的學(xué)者認(rèn)同，這種伴有腱組織退行性變的肌腱病變應(yīng)當(dāng)改稱為“腱病”。由于膠原病變十分難治，除了疼痛和影響運(yùn)動外，肌腱的脆性亦增加，斷裂的可能性增加數(shù)倍。因此，醫(yī)生在采用治療手段時，主要目標(biāo)應(yīng)為阻斷膠原的分解，促進(jìn)膠原產(chǎn)生和成熟，恢復(fù)肌腱的張力和功能強(qiáng)度，而這需要相當(dāng)長的一段時間。因此腱病的治療首先以休息和保守治療為主。

圖2a細(xì)針穿刺治療前，髕腱遠(yuǎn)端增厚，回聲減低不均，伴點(diǎn)條狀彩色血流顯示。圖2b治療后3月復(fù)查，髕腱回聲正常。

Figure 2a.Before the treatment of fine needle puncture，image shows the distal patellar tendonis thickened.Figure 2b. After 3 months of treatment，patellar tendon is restorated to normal.

圖3a細(xì)針穿刺治療前，岡上肌腱增厚，纖維回聲顯示不清晰，伴弧形、結(jié)節(jié)狀鈣化。圖3b治療后6月復(fù)查，纖維回聲良好，鈣化灶消失。

Figure 3a.Before the treatment of fine needle puncture，the supraspinatus tendon is thickened，and echo of fiber is not displayed clearly，with arc and nodular calcification.Figure 3b.After 6 months of treatment，echo of fiber is good，and calcification disappears.

保守治療方法包括可使用支架、護(hù)具以減輕運(yùn)動負(fù)荷，物理療法、體育療法、適量的力量鍛煉和抗炎治療（包括冷療、電療、注射類固醇藥物等）。值得注意的是類固醇的注射治療只能提供短期效果，癥狀很容易復(fù)發(fā)，并且不能把藥物注射入肌腱內(nèi)。因?yàn)榇祟愃幬锟梢种颇z原的合成，易導(dǎo)致腱組織部分撕裂或完全斷裂。如經(jīng)過一段時間的休息與保守治療效果不十分明顯，或病變持續(xù)加重，可選擇細(xì)針穿刺治療或外科手術(shù)切除病變組織。

細(xì)針穿刺治療腱病的原理是：破壞病灶部位的腱組織，造成局部少量出血，激發(fā)自身的修復(fù)反應(yīng)及抗炎過程。治療鈣化的過程是通過細(xì)針搗碎鈣化病變，同時導(dǎo)致血管擴(kuò)張充血，將細(xì)小鈣化沉積物帶走，使炎性組織吸收和再生修復(fù)，以達(dá)到治療的作用。如鈣化灶十分堅硬，聲像圖上多表現(xiàn)為弧形強(qiáng)回聲，后方伴強(qiáng)聲影，細(xì)針穿刺往往不能搗碎鈣化組織，但這種治療也能明顯改善患者癥狀。與細(xì)針穿刺治療相比較，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，手術(shù)后恢復(fù)時間較長。

超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺治療，不僅能夠?qū)崟r觀察針尖的位置和注藥過程，使診斷和治療都更為準(zhǔn)確、有效，避免損傷重要的組織器官，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少、無需住院治療等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者所接受。雖然該治療具有以上諸多優(yōu)點(diǎn)，但它不適用于以下情況：凝血功能障礙者、穿刺針難以達(dá)到的部位、容易引起感染的患者、不能合作的患者、沒有安全穿刺路徑的部位等。另外，如患者服用抗凝藥物，應(yīng)在穿刺前停藥。

［1］王金銳.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：192-206.

［2］董寶瑋.臨床介入性超聲學(xué) ［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1990：109-146.

［3］Saunders S，Longworth S.鎮(zhèn)痛注射技術(shù)圖解 ［M］.傅志儉，宋文閣，譯.3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010：24-30.

［4］朱家安，胡兵，翟偉濤，等.超聲引導(dǎo)下治療鈣化性岡上肌腱炎的初步研究［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（8）：604-606.

［5］Koski JM.Ultrasound guided injections inrheumatology［J］.J Rheumatol，2000，27（9）：2131-2138.

［6］Saifuddin A，Burnett SJ，Mitchell R.Pictorial review：Ultrasonography of primary bone tumors［J］.Clin Radiol，1998，53（4）：239-246.

［7］Dupuy DE，Rosenberg AE，Punyaratabandhu T，et al.Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms［J］.Am J Roentgenol，1998，171（3）：759-762.

［8］Konermann W，Wuisman P，Ellermann A，et al.Ultrasonographically guided needle biopsy of benignand malignant soft tissue and bone tumors［J］.J Ultrasound Med，2000，19（7）：465-471.

［9］Yeow KM，Tan CF，Chen JS，et al.Diagnostic sensitivity of ultrasound-guided needle biopsy in soft tissue masses about superficial bone lesions［J］.J Ultrasound Med，2000，19（12）：849-855.

The therapeutic value of ultrasound guided fine needle puncture for the treatment of tendon disease

WU Jing，LIU Hao-yue，PAN Sheng-nan，F(xiàn)U Yu
（Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110044，China）

R686.1；R445.1

B

1008-1062（2015）02-0141-02

2 01 4-0 8-17

吳靜（19 7 3-），女，遼寧人，副主任醫(yī)師。