徐業(yè)，李斌，吳敏

1.本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 本溪117000；2.本溪市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，遼寧 本溪117000

◆文獻(xiàn)研究論著◆

中藥復(fù)方治療代謝綜合征隨機(jī)對照試驗(yàn)的M eta分析

徐業(yè)1，李斌2，吳敏1

1.本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 本溪117000；2.本溪市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，遼寧 本溪117000

代謝綜合征；中藥復(fù)方；隨機(jī)對照；Meta分析

代謝綜合征，即胰島素抵抗綜合征，包含了腹型肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗伴有或不伴有糖耐量異常、炎癥及血栓前狀態(tài)等6種成分，同時(shí)，該病也加劇了糖尿病的發(fā)生，構(gòu)成了心血管疾病的多重危險(xiǎn)因素［1］。盡管王寶等［2］做了中藥復(fù)方治療老年人代謝綜合征的meta分析，顯示了中藥或中藥聯(lián)合西藥治療對于代謝綜合征的改善并沒有優(yōu)勢，但中藥較西藥比較，在改善甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）可能有優(yōu)勢；此meta分析由于納入的老年人群限制了研究例數(shù)，因此，筆者考慮進(jìn)行中藥對于成年人的代謝綜合征改善隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析。

1 文獻(xiàn)來源與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 通過檢索中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（CBM）（1989年—2014年6月），中國期刊網(wǎng)（CNKI）（1989年—2014年6月），維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）（1989年—2014年6月），萬方數(shù)據(jù)庫（1989年—2014年6月），交叉檢索后得到不重復(fù)的文獻(xiàn)；檢索詞以“代謝綜合征”為主題詞，二次檢索以“中醫(yī)藥療法”、“中醫(yī)治療”等為主題詞檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為確診的代謝綜合征患者（2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2005年國際糖尿病聯(lián)盟頒布的代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)）；文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），包括半隨機(jī)對照試驗(yàn)；有明確涉及代謝綜合征組分［血脂、體重指數(shù)（BM I）、空腹血糖（FBG）、收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）］的療效評價(jià)；文獻(xiàn)中治療組干預(yù)措施為口服中藥，包括湯劑、片劑、膠囊等中藥，以臨床常用的治療代謝綜合征的西藥做陽性對照；在國內(nèi)專業(yè)期刊上公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例報(bào)道，未設(shè)對照組的臨床研究文獻(xiàn)；文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)（如無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本資料交代模糊或不全，評價(jià)指標(biāo)不明確等）；統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或同一研究從不同方面報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價(jià) 用統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)表格由兩位研究者獨(dú)立對每一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取，并交叉核對，對于兩者不一致有分歧的文獻(xiàn)，通過由第3位研究者綜合前兩位研究者及該疾病納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)解決。分別采用隨機(jī)、對照、盲法的原則及是否采用了意向性治療評價(jià)文獻(xiàn)，將符合納入研究的文獻(xiàn)采用Jadad質(zhì)量評價(jià)法，只納入Jadad評分≥2分的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。本研究中涉及的觀察指標(biāo)均為連續(xù)性變量資料，故均選用加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean differences，WMD）為合并統(tǒng)計(jì)量，且計(jì)算95%的可信區(qū)間（CI）。本研究中采用χ2檢驗(yàn)來判定多個(gè)研究結(jié)果是否具有同質(zhì)性，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果的同質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1或I2≤50%）時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型作Meta分析，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)（P＜0.1或I2≥50%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表性偏倚的檢測采用“漏斗圖”（funnel plot）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 見表1。通過檢索方法中的主題詞聯(lián)合檢索及閱讀標(biāo)題和摘要，總共發(fā)現(xiàn)40篇中醫(yī)藥治療代謝綜合征的臨床研究的文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)評價(jià)，排除了不符合本研究的30篇文獻(xiàn)，其原因如下：重復(fù)報(bào)道同一試驗(yàn)的文獻(xiàn)2篇，其中對于符合本研究的文獻(xiàn)取最早報(bào)道的文獻(xiàn)；非隨機(jī)對照的試驗(yàn)7篇，其中有自身前后對照，有辨證分型論治的臨床報(bào)道；而在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，由于本研究納入Jadad評分≥2分的文獻(xiàn)，故20篇文獻(xiàn)予以除外；另外1篇文獻(xiàn)盡管為Jadad評分≥2分的文獻(xiàn)，但是由于其只評價(jià)了臨床有效率，對各組分并沒有評價(jià)，故予以排除。所有納入的9個(gè)研究［3～11］均為平行設(shè)計(jì)的對照試驗(yàn)，均設(shè)立對照組，其中7項(xiàng)研究均采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配；2項(xiàng)研究［7，10］詳細(xì)說明了脫落病例的數(shù)量及原因；試驗(yàn)設(shè)計(jì)均無盲法研究，均為單中心研究，各研究的試驗(yàn)期從4～16周；在納入的研究中，所有的研究Jadad記分均為2分；所有的文獻(xiàn)均無意向治療。上述研究中9個(gè)研究的地點(diǎn)均在中國。各研究所納入的人員數(shù)量從60～120例，大多數(shù)≤100例，共納入750例進(jìn)行分析，其中含中藥的治療組339例，西藥對照組332例。在符合納入研究的9項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，治療干預(yù)組用中成藥干預(yù)的有5項(xiàng)，其余4項(xiàng)為傳統(tǒng)中藥湯劑；而對照組為西藥治療，主要針對代謝綜合征各組分采用降糖藥、降血壓及降血脂等基礎(chǔ)藥物治療。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 療效結(jié)果分析 見圖1。8篇文獻(xiàn)均對FBG有評價(jià)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，由于各研究結(jié)果存在異質(zhì)性（χ2值107.13，P＜0.10，I2=93.5%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。其分析結(jié)果顯示W(wǎng)MD：-0.61［-1.04，-0.19］，Z=2.85（P=0.004），P＜0.05，提示中藥治療組與西藥對照組比較，其治療結(jié)果有顯著差異，中藥治療較優(yōu)。經(jīng)同質(zhì)性檢驗(yàn)后除低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）外，其余各研究均存在異質(zhì)性，故LDL-C采用固定模型分析，余項(xiàng)均采用隨機(jī)對照模型進(jìn)行檢驗(yàn)。SBP：WMD：0.25［-6.07，6.56］，Z=0.08（P=0.94），P＞0.05；DBP：WMD：-2.51［-6.69，1.66］，Z=1.18（P=0.24），P＞0.05；故提示中藥治療組較西藥對照組血壓無顯著差異，中藥治療對血壓的控制無優(yōu)勢。BM I：WMD：-2.26［-4.29，-0.24］，Z= 2.19（P=0.03），P＜0.05；提示中藥治療組與西藥對照組比較，BM I的改善有顯著差異，由此可以看出中藥治療組中藥治療較西藥對照組西藥治療能顯著減輕代謝綜合征患者的體重。TG：WMD：-0.34［-0.58，-0.10］，Z=2.79（P=0.005），P＜0.01；總膽固醇：WMD：-0.13［-0.55，0.29］，Z=0.60（P= 0.55），P＞0.05；LDL-C：WMD：-0.03［-0.11，0.04］，Z= 0.90（P=0.37），P＞0.05；HDL-C：WMD：0.24［-0.03，0.51］，Z=1.71（P=0.09），P＞0.05；提示中藥治療組與西藥對照組比較，其改善代謝綜合征的血脂成分具有一定優(yōu)勢，經(jīng)中藥干預(yù)治療后對于主要成分TG差異顯著，而其它成分LDL-C、總膽固醇及HDL-C并無顯著差異。

2.3 不良反應(yīng) 在納入分析的文獻(xiàn)中，有4篇報(bào)道了不良反應(yīng)，其中歐凌君等［10］報(bào)道了西藥對照組3例肝功能輕度異常，葛登奎等［11］報(bào)道了中藥治療組1例胃脘不適，西藥對照組1例低血糖、3例下肢浮腫，方劍鋒等［5］報(bào)道了中藥治療組13例輕度腹瀉、西藥對照組21例輕度胃脹，董健等［12］報(bào)道了中藥治療組2例輕度腹瀉、西藥對照組6例輕度腹瀉；總體來看，中藥治療代謝綜合征的不良反應(yīng)較小，且多為消化系統(tǒng)癥狀，可能與中藥的性狀有關(guān)，經(jīng)調(diào)整給藥方法后均緩解，不影響后續(xù)治療，故中醫(yī)藥治療代謝綜合征有著較少的、輕度的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者耐受性較好。

圖1 FBG分析結(jié)果的森林圖 （隨機(jī)效應(yīng)模型）

2.4 發(fā)表偏倚 見圖2。分別對以上納入分析的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖繪制，發(fā)現(xiàn)除FBG的漏斗圖圖形較為對稱、偏倚較小外，其余評價(jià)指標(biāo)的圖形均不對稱，存在較大的偏倚。

3 討論

目前，代謝綜合征的治療主要是針對其各組分及其核心-胰島素抵抗治療。由于噻唑烷二酮類藥物的不良作用限制了廣泛的使用，沒有滿意的改善胰島素抵抗的藥物。同時(shí)，代謝綜合征的預(yù)防和治療重在生活類型的改變，生活方式的改變是困難的［12］。中醫(yī)藥治未病的思想及其具有多靶點(diǎn)、多途徑的干預(yù)作用，成為治療代謝綜合征的優(yōu)勢。近年來，圍繞中醫(yī)藥治療代謝綜合征的基礎(chǔ)與臨床研究逐漸增多，其臨床療效究竟如何，中藥干預(yù)對代謝綜合征的益處有多大，期望m eta分析結(jié)果能有所提示，進(jìn)而為臨床診療患者時(shí)是否選擇中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

圖2 對FBG結(jié)果偏倚分析漏斗圖

本研究中m eta分析研究的結(jié)果提示，中藥復(fù)方制劑治療在改善代謝綜合征的組分方面具有一定的療效優(yōu)勢，對代謝綜合征的各組分的研究結(jié)果行合并統(tǒng)計(jì)量的Z檢驗(yàn)分析顯示，中醫(yī)藥治療對于代謝綜合征組分的改善中具有一定的優(yōu)勢，尤其在對FBG、TG及BM I方面（P＜0.05），中藥治療組明顯優(yōu)于西藥對照組；而且，納入9篇文獻(xiàn)中僅有4篇報(bào)道了試驗(yàn)過程中的藥物不良反應(yīng)，且大多中藥組的不良反應(yīng)輕微，不影響治療的進(jìn)展。然而，盡管本分析的中醫(yī)藥顯示出了良好的治療療效；但是，納入的研究中對各組分的分析中，各研究組的同質(zhì)性欠佳，除LDL-C外，其余各組分的研究均存在異質(zhì)性，故而多采用隨機(jī)模型進(jìn)行分析；而在采用漏斗圖對發(fā)表偏倚評價(jià)時(shí)，除FBG各研究存在對稱，偏倚較小外，其余各組均存在較大的偏倚；而引起異質(zhì)性是多方面的，可能與臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不嚴(yán)謹(jǐn)、盲法缺失、未進(jìn)行意向性分析、西藥對照組用藥的不統(tǒng)一及病情的輕重不一等均有關(guān)聯(lián)，且沒有對陰性結(jié)果的文獻(xiàn)報(bào)道可能是發(fā)表偏倚主要的影響因素。

總之，依據(jù)本研究的結(jié)果顯示了中醫(yī)藥復(fù)方對于改善代謝綜合征具有一定的優(yōu)勢，但是，由于納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量欠佳，沒有多中心、雙盲、隨機(jī)對照的試驗(yàn)來評價(jià)。同時(shí)，由于中醫(yī)辨證論治的限制，導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的中藥制劑來針對所有的代謝綜合征患者治療；而由于代謝綜合征癥狀的復(fù)雜性，組分較多，并沒有一致的西藥對照藥物；胰島素抵抗作為代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)，機(jī)體對胰島敏感性的評價(jià)應(yīng)該作為藥物干預(yù)代謝綜合征的主要的評價(jià)指標(biāo)之一［13］，然而本研究中僅有兩項(xiàng)納入了評價(jià)，故未行合并量的比較。隨著對中醫(yī)藥治療代謝綜合征的研究的深入，將需要更多的嚴(yán)格試驗(yàn)進(jìn)行研究以及嚴(yán)格的評價(jià)體系，進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)藥改善代謝綜合征/胰島素抵抗綜合征的臨床療效。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R589

A

0256-7415（2015）02-0235-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.109

2014-09-30

徐業(yè)（1977-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌及代謝性疾病中西醫(yī)結(jié)合防治。