王建華 王 飛 張麗娟 謝立娟 鄭麗雅

(河北省邢臺市人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 邢臺 054031)

1 河北省邢臺市人民醫(yī)院電生理室，河北 邢臺 054031

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，是成年人致殘的重要原因。腦梗死后運(yùn)動功能障礙尤其是上肢功能障礙致生活不能自理的人數(shù)也在攀升，給社會、家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，早期康復(fù)治療可以有效提高患側(cè)肢體的運(yùn)動功能。2010-08—2013-08，我們運(yùn)用音樂針刺同步法治療亞急性期腦梗死患者上肢運(yùn)動障礙50例，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院康復(fù)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組50例，男34例，女16例;年齡46～70歲，平均(58.6±10.5)歲;病程1.9～2.3 個月，平均(2.10 ±0.2)個月;左側(cè)偏癱29例，右側(cè)偏癱21例。對照組50例，男40例，女 10例;年齡 45～70歲，平均(58.2±11.5)歲;病程2 ～2.4 個月，平均(2.20 ±0.2)個月;左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年第四次全國腦血管病會議制訂的“各類腦血管病診斷要點”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，所有病例均有頭顱MRI或頭顱CT確診。

1.2.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死為首次發(fā)病;②年齡45～70歲;③患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動背伸＞10°，拇指掌指關(guān)節(jié)伸展＞5°，伸展動作在1 min內(nèi)可重復(fù)3次，拇指與示指側(cè)捏可固定一張紙;④肩關(guān)節(jié)外展＞45°，肘關(guān)節(jié)伸展＞45°;⑤無嚴(yán)重認(rèn)知障礙;⑥無嚴(yán)重的藥物不能控制的基礎(chǔ)疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病。所有患者簽署知情同意書，任何時間可自愿退出。結(jié)果:治療組自動退出4例，病情加重，出現(xiàn)新梗死灶排除1例;對照組自動退出3例，因癲癇發(fā)作排除1例，出現(xiàn)新梗死灶排除1例。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情惡化，出現(xiàn)新的出血或梗死灶;②心、肺、肝、腎等重要器官的嚴(yán)重功能衰竭;③有癲癇發(fā)作;④有暈針史。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，成立專門的音樂針刺同步治療小組，由針灸師1名、音樂治療師1名組成，治療在一間專屬治療室內(nèi)進(jìn)行，環(huán)境安靜、整潔，3張病床，3位患者同時進(jìn)行，音樂干預(yù)與針刺治療同時開始，于基線期末(入院第14 d)開始干預(yù)。過程:用音質(zhì)良好的MP3機(jī)播放音樂，給患者佩戴耳機(jī)聆聽音樂，鼓勵患者吟唱所聽音樂。音樂曲目的選擇符合個性化的要求，向患者家屬了解患者發(fā)病前熟悉、喜愛的歌曲或戲曲名稱，優(yōu)先選擇帶歌詞的音樂。聆聽音樂時，取舒適臥位，音量控制在30 dB左右。播放音樂同時開始針刺治療。選患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、魚際，采用直刺法，直刺0.5～1.0寸，每5 min平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)1次，每次 30 s，留針 40 min。治療時段:每日8:00～9:30、15:00～16:30 2個時段。針刺治療完成后，音樂治療繼續(xù)進(jìn)行。連續(xù)干預(yù)28 d。

1.3.2 對照組 由專業(yè)治療師對患者進(jìn)行常規(guī)物理治療、作業(yè)治療及言語鼓勵，干預(yù)時間、強(qiáng)度與治療組一致，于基線期末開始，連續(xù)干預(yù)28 d。

1.4 療效評估

1.4.1 Fugl-Meyer 評價法(FMA)［2］采用FMA中的上肢功能部分來評估上肢功能，得分范圍0～66分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。

1.4.2 上肢動作研究量表(ARAT)［3］ARAT 是用來評估卒中上肢功能狀態(tài)，得分范圍0～57分，得分越高，功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2組FMA、ARAT評分比較見表1。

表1 2組FMA、ARAT評分比較分，±s

表1 2組FMA、ARAT評分比較分，±s

與本組基線期末比較，*P＜0.01;與對照組同期比較，△P＜0.01

組 別 n評分對照組 45 34.28 ±4.65 25.65 ±3.28 37.38 ±5.35 27.40 ±4基線期末FMA評分 ARAT評分第28 d FMA評分 ARAT.26治療組 45 34.30±5.10 24.20±4.15 47.62±6.50＊△ 36.87±4.18＊△

由表1可見，2組基線期末FMA、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)28 d后，治療組FMA、ARAT評分高于本組基線期末(P ＜0.01)，治療組評分高于對照組(P ＜0.01)。

3 討論

腦梗死具有高發(fā)病率、病死率及致殘率，嚴(yán)重危害人類健康。發(fā)病后1周內(nèi)，經(jīng)急救存活的患者中有73%～86%出現(xiàn)偏癱或單癱，其中上肢及手運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響日常生活活動能力，如穿衣、進(jìn)食、修飾、書寫等，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量［4］。因此，臨床上要求不斷探索治療上肢運(yùn)動功能障礙的新方法，在長期臨床實踐中，我們摸索出一種獨特的康復(fù)技術(shù)，即音樂針刺同步療法，治療腦梗死上肢運(yùn)動障礙，取得良好療效。

音樂療法可分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療法。被動性音樂療法又稱音樂欣賞療法，是讓患者感受音樂，在欣賞音樂的過程中，自身神經(jīng)系統(tǒng)受到音樂的旋律、節(jié)奏、和聲、樂音的影響，目前在國內(nèi)外應(yīng)用最廣;主動性音樂療法是指利用樂器進(jìn)行主動訓(xùn)練來提高患者的肢體功能;綜合性音樂療法指結(jié)合被動感覺音樂與主動參與樂器訓(xùn)練，目前使用較少。本研究采用綜合性音樂療法，患者在聽音樂的同時鼓勵患者小聲吟唱。音樂通過聽覺系統(tǒng)作用于大腦皮質(zhì)下的非特殊反射系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，促使人體分泌一些有益于健康的激素、酶和神經(jīng)遞質(zhì)等活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血流量，興奮神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能;音樂可協(xié)調(diào)大腦皮質(zhì)各部分功能間的關(guān)系，維護(hù)正常生理節(jié)律和心理平衡;音樂能調(diào)動思維的記憶、聯(lián)想、想象等各種因素，喚起同感和共鳴，變化無窮的優(yōu)美旋律和動人心弦的樂曲可給人生理上的共振，感情上的激發(fā)［5］。另外，音樂作為一種聲波能量，當(dāng)其頻率、節(jié)奏、強(qiáng)度等與人體內(nèi)部的振動頻率、生理節(jié)奏相一致時，便會發(fā)生同步和諧共振，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合療效。音樂不僅可以通過調(diào)節(jié)情緒而達(dá)到良好的心理狀態(tài)，同時可以通過調(diào)節(jié)情緒而調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌等器官和系統(tǒng)，有利于機(jī)體的生理功能恢復(fù)［6］。

傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法治療腦梗死歷史悠久，腦梗死在中醫(yī)稱為中風(fēng)，中風(fēng)病機(jī)多為氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，針對中風(fēng)病機(jī)，針刺療法能擴(kuò)張血管，促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)形成，改善腦微循環(huán)障礙，促進(jìn)血漿纖溶活性增強(qiáng)，改善血液的黏、稠、聚、凝狀態(tài)，改善腦血管彈性和腦血管的調(diào)節(jié)功能，引起腦血流動力學(xué)改變，腦血流量增加，起到活血化瘀作用［7-8］。針刺可抑制血小板聚集，促進(jìn)病損組織的血氧供應(yīng)，激活神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元的功能恢復(fù)［9］。針刺通過刺激拮抗肌上的穴位，改善肌張力，促進(jìn)肌力提高，偏癱肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，并能緩解肌肉痙攣，抑制異常運(yùn)動模式。拮抗肌又稱對抗肌，是在原動肌(主動肌)收縮完成動作的過程中，位于原動肌(主動肌)相反一側(cè)并同時松弛和伸長的肌肉。我們將拮抗肌理論與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說相結(jié)合，針刺患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、魚際，以上腧穴均在上肢拮抗肌上。針刺肩髃通經(jīng)活絡(luò);肩髎祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);臂臑通經(jīng)活絡(luò);曲池主治上肢不遂;手三里通經(jīng)活絡(luò);合谷通經(jīng)止痛;后溪主治手指攣痛;魚際主治肘臂手指攣痛。針刺以上腧穴以疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀行滯。

本研究應(yīng)用FMA評價法和ARAT評估量表來評估患者的上肢功能，此2種方法具有良好的可信度［10］。治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受音樂針刺同步法干預(yù)，音樂干預(yù)與針刺治療同時開始，用音質(zhì)良好的MP3機(jī)播放音樂，音樂曲目的選擇符合個性化的要求，向患者家屬了解患者發(fā)病前熟悉、喜愛的歌曲或戲曲名稱，優(yōu)先選擇帶歌詞的音樂，患者在治療中表現(xiàn)出良好的依從性和積極性。干預(yù)28 d后，治療組FMA、ARAT評分較治療前提高(P＜0.01)，提示音樂針刺同步法可有效改善亞急性期腦梗死患者的上肢運(yùn)動功能;對照組FMA、ARAT評分較治療前有提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，分析原因，可能與治療時間短、患者依從性差、積極性差等因素有關(guān)。2組于基線期末比較，F(xiàn)MA、ARAT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)28 d后，2組比較，治療組FMA、ARAT評分較對照組顯著提高(P＜0.05)，提示音樂針刺同步法在提高亞急性期腦梗死患者上肢運(yùn)動功能方面顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法。

本研究所選患者均為初次腦梗死患者，由于突發(fā)運(yùn)動障礙，生活能力下降，大多產(chǎn)生不同程度的負(fù)面情緒，本研究采用音樂針刺同步治療，音樂選曲均為患者本人喜愛的音樂，鼓勵患者主動吟唱，努力提高患者的主動參與程度，幫助自身擺脫負(fù)面情緒困擾，達(dá)到良好心理狀態(tài)。音樂與針刺同時進(jìn)行，對于提高上肢運(yùn)動功能，音樂成分主要通過改善患者的心理狀態(tài)還是直接通過生理效應(yīng)起作用，值得進(jìn)一步研究。

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