陸燕豐，吳萬(wàn)軍，惲惠方

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇常州，213000)

SLIPA喉罩是一種結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉且使用方便的一次性喉上通氣裝置，可替代普通LMA安全有效地應(yīng)用于短小全麻手術(shù)［1］，但由于質(zhì)地硬，成型罩囊呈長(zhǎng)靴形且凸起多，容易引起術(shù)后咽部不適。麻醉蘇醒期拔出喉罩可引起應(yīng)激反應(yīng)，如嗆咳、屏氣、躁動(dòng)和喉痙攣等，引起患者血壓升高，心率加快，嚴(yán)重可出現(xiàn)心律失常等危險(xiǎn)。本研究評(píng)價(jià)達(dá)克羅寧膠漿涂抹SLIPA喉罩預(yù)防全麻患者圍拔管期發(fā)生不良反應(yīng)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。擬在全身麻醉下行仰臥位擇期短小外科手術(shù)患者80例，估計(jì)手術(shù)時(shí)間小于2 h，性別不限，年齡 18～60歲，體質(zhì)量 45～80 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí)。手術(shù)當(dāng)日無(wú)咽痛，無(wú)咽喉部炎癥和胃－食管反流病史;無(wú)藥物過(guò)敏史;心、肺、肝及腎功能未見(jiàn)異常:BMI＜35 kg/m2。

1.2 研究方法

麻醉前將患者隨機(jī)分鹽酸達(dá)克羅寧膠漿組(D組)和石蠟油組(S組)?；颊咝g(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)和動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指(BIS)。根據(jù)患者體質(zhì)量選擇不同SLIPA喉罩型號(hào)(杭州富善醫(yī)療器械有限公司)，40～50 kg選擇47號(hào)，51～70 kg選擇49號(hào)，71～100 kg選擇51號(hào)，D組患者喉罩尖端及背側(cè)均勻涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，10g/L)，S組患者喉罩涂抹石蠟油。2組患者均由同一名有使用SLIPA喉罩超過(guò)50例經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施插管。

麻醉誘導(dǎo)，順序注射力月西0.05 mg/kg、異丙酚 2 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、和順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，BIS值在40～50。置入喉罩方法:將患者頭置于正中位，操作者以左手拇指探入患者口腔并將舌體壓于左手拇指下方與下頜之間，提起舌體以增加咽腔的空間，右手以持筆式握住喉罩，拇指和食指的指尖抵在喉罩的罩體與通氣管的連接處，從口正中將喉罩輕柔放入口腔并向前推進(jìn)喉罩。遇到阻力時(shí)將雙手放開(kāi)，操作者采用面罩通氣的方法將下頜向前上方盡力托起，同時(shí)雙手拇指向前下方輕柔按壓SLIPA喉罩“足跟”處突起，將喉罩順利地送入，當(dāng)出現(xiàn)較明顯的頓挫感，說(shuō)明其已到達(dá)正確位置。

手動(dòng)通氣檢查喉罩通氣功能，2組喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn):胸廓起伏良好，無(wú)氣體從口咽部漏出，胸部聽(tīng)診兩肺呼吸音清楚，呼氣末二氧化碳波形描記圖顯示正常。所有患者氣道開(kāi)放均由同一操作者完成，如二次嘗試均未能完成喉罩插入，則視為失敗而放棄該方法，直接改用氣管插管，并從本研究排除該例患者。麻醉維持使用連續(xù)輸丙泊酚 4 ～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·h)，術(shù)中患者潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，維持BIS值在40～60。

記錄患者SLIPA喉罩通氣導(dǎo)管誘導(dǎo)前，拔管后即刻，拔管后1、5、15 min 時(shí) SBP、DBP、HR。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，拔管時(shí)間，手術(shù)結(jié)束，BIS值大于80，當(dāng)患者呼吸恢復(fù)正常，SpO2≥97%，言語(yǔ)指令反應(yīng)正確時(shí)拔出喉罩入恢復(fù)室。觀察拔管時(shí)患者是否安靜、嗆咳、躁動(dòng)、喉痙攣的發(fā)生情況，

在恢復(fù)室由對(duì)實(shí)驗(yàn)不知情的麻醉醫(yī)師記錄患者術(shù)后咽喉部不適的情況，包括咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞或聲音發(fā)生改變。如患者有咽痛不適，則由患者自行用視覺(jué)模擬量表進(jìn)行評(píng)估(0分為無(wú)任何不適及疼痛，10分為極度不適或無(wú)法忍受)，術(shù)后隨訪(fǎng)有無(wú)咽喉疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。麻醉誘導(dǎo)前2組患者在平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心率與收縮壓乘積(RPP)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與D組相比，S組患者在拔除喉罩時(shí)，拔管后1、5 min的 MAP、HR、RPP 明顯升高(P ＜0.05)，而且S組患者拔除喉罩時(shí)，拔除喉罩后1、5 min的MAP、HR、RPP與麻醉誘導(dǎo)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。D組患者術(shù)后拔喉罩期間嗆咳、躁動(dòng)、咽痛、咽痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)分別為3 例、1例、15 例、(2.2 ±0.2)，S組分別為9 例、5 例、27 例、(3.8 ±0.7)，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RPP比較

3 討論

SLIPA喉罩是由南非麻醉科醫(yī)師Don Miller發(fā)明的一種新型喉上通氣裝置。已廣泛應(yīng)用用于全身麻醉及急救復(fù)蘇的氣道管理，其由軟塑料吹制塑形而成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，從整體上看形狀像是一只人腳，但在“足尖”、“足背”和“足跟”處有不同形狀的突起。前部有一個(gè)可容納50 mL反流液體的空腔，以降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，所以其前端突起好似“足趾”一樣。連接喉罩前部和后面導(dǎo)管的橋接部分也有一個(gè)突起，密封舌根組織，以獲得足夠的呼吸道密封壓。在后端有另一個(gè)突起，使喉罩穩(wěn)定在鼻咽和食管之間。整個(gè)喉罩結(jié)構(gòu)與咽部解剖結(jié)構(gòu)非常吻合。但SLIPA喉罩前端較長(zhǎng)，突起部分與會(huì)厭的接觸，可引喉痙攣而且喉罩整體突起部過(guò)多，使用材質(zhì)偏硬，置入過(guò)程中，置入后容易損傷咽喉部黏膜，引起咽喉部損傷和不適［2］，Miller等［3］報(bào)導(dǎo)早期及晚期咽痛的發(fā)生率SLIPA喉罩可高達(dá)49%。

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是揚(yáng)子江藥業(yè)獨(dú)家生產(chǎn)的上消化道內(nèi)鏡術(shù)前用藥，處方組成包括:鹽酸達(dá)克羅寧、醫(yī)用祛泡劑、TI甲基纖維素鈉、稀鹽酸、甜味劑、食用香精。鹽酸達(dá)克羅寧為新型局部麻醉藥，毒性低于丁卡因等同類(lèi)麻醉藥，中樞影響小，黏膜穿透力強(qiáng)，麻醉深度強(qiáng)，作用快而持久，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，適用于皮膚和黏膜麻醉。選用的醫(yī)用祛泡劑為非離子型表面活性劑，用量少而祛泡效果好，親水性強(qiáng)，易于均勻分散于咽部和上消化道黏膜上(消除泡沫)。為使制劑具有一定黏稠度，在吞咽時(shí)能緩慢通過(guò)咽喉部及消化道而均勻粘著和涂布于乳膜上發(fā)揮麻醉及祛泡作用，因而加入了一定量的竣甲基纖維素鈉作為增稠劑，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不影響制劑中其他成分的藥效。為使制劑穩(wěn)定，并保持一定酸堿度，加入了稀鹽酸作為穩(wěn)定劑［4］，被咽喉部和氣管內(nèi)黏膜吸收，而阻滯咽部、聲門(mén)和氣管黏膜等部位的神經(jīng)末梢，起到局部麻醉的作用。有研究表明，達(dá)克羅寧膠漿用于氣管插管黏膜表面麻醉，有效抑制了術(shù)畢的拔管反應(yīng)，減少了全麻患者蘇醒期嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)［5］。

本研究結(jié)果顯示，將達(dá)克羅寧膠漿涂抹SLIPA喉罩與對(duì)照組比較，拔除喉罩時(shí)、拔除喉罩后強(qiáng)力的、持久的鎮(zhèn)痛效果［1］。目前認(rèn)為芬太尼注入硬膜外可產(chǎn)生階段性鎮(zhèn)痛作用，具體機(jī)制可能如下:①芬太尼具有親脂溶性，其注入患者硬膜外腔后，逐步滲透擴(kuò)散至腦脊液中，隨之與脊髓相應(yīng)節(jié)段后角區(qū)域的阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;②經(jīng)腦脊液與脊上中樞阿片受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng);③經(jīng)局部血管吸收后透過(guò)血腦屏障與脊上中樞受體結(jié)合發(fā)揮作用［2］。

為了有效增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，多在芬太尼的基礎(chǔ)上選擇不同作用位點(diǎn)的藥物進(jìn)行配伍使用。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)－拮抗藥物，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體的激動(dòng)作用較弱，因而能夠與芬太尼起到協(xié)同和符合作用，并發(fā)揮確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［3］。酮咯酸氨丁三醇是一類(lèi)非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，能夠在局部抑制前列腺素的生物合成，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎和退熱的作用［4］。該藥物的最大特點(diǎn)是能夠在疼痛部位選擇性的聚集，保證足夠的藥物濃度并發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛效果［5］。

在本研究中，作者以芬太尼為基礎(chǔ)藥物，并分別配伍地佐辛及酮咯酸氨丁三醇，比較了兩種藥物在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。首先，通過(guò)比較2組患者術(shù)后2 d內(nèi)的疼痛程度可知，2組患者VAS疼痛評(píng)分無(wú)明顯差異。這就說(shuō)明芬太尼配伍地佐辛或酮咯酸氨丁三醇均能取得確切的鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體處于慢性炎癥應(yīng)激反應(yīng)之中，而炎癥因子的大量釋放又會(huì)加重疼痛反應(yīng)，這就說(shuō)明酮咯酸氨丁三醇能夠更為有效地控制術(shù)后炎癥反應(yīng)。

［1］ 魏永，林炳鏘，王榮林.酮咯酸氨丁三醇與地佐辛治療結(jié)石性腎絞痛鎮(zhèn)痛效果比較［J］.福建醫(yī)藥雜志，2013，35(2):106.

［2］ 李紅新，詹錦六，勞燕萍.酮咯酸氨丁三醇復(fù)合芬太尼用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16(8):1188.

［3］ 張露婷，劉景和.地佐辛聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇用于全麻病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.海峽藥學(xué)，2012，24(1):86.

［4］ 陳晨，張樹(shù)波.酮咯酸氨丁三醇復(fù)合瑞芬太尼和丙泊酚靶控鎮(zhèn)靜對(duì)麻醉深度的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(20):2249.

［5］ 周德祥，熊雙寶.酮咯酸氨丁三醇預(yù)防瑞芬太尼全麻蘇醒期疼痛及躁動(dòng)臨床效果觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(7):962.