章 勻

(江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇南通，226001)

間質(zhì)性肺疾病(ILD)是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支撐結(jié)構(gòu)病變的一組非腫瘤、非感染性疾病群，多呈隱襲性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的勞力性呼吸困難，或伴有干咳、乏力等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［1］多采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物來(lái)治療，副作用大，部分生存率欠佳。本文探討給予間質(zhì)性肺疾病患者益肺化纖湯治療的臨床療效及對(duì)肺功能、生活質(zhì)量、呼吸困難等改善作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月—2014年3月在本院呼吸內(nèi)科門(mén)診及住院患者共72例，年齡25～75歲，采用隨機(jī)化分組原則分為治療組和對(duì)照組各36例。2組性別、年齡、病程、治療前病情程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)制定的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，診斷為間質(zhì)性肺疾病的患者，中醫(yī)辨證屬肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證。

目前該病尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》(GB/T16751.2－1997)結(jié)合間質(zhì)性肺疾病患者臨床表現(xiàn)制定:肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證:氣短，咳嗽，咯痰清稀，胸悶或痛，神疲乏力，懶言，自汗，耳鳴，舌紫暗或有斑點(diǎn)，脈弱或脈弦澀。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)肺腎氣虛、瘀阻肺絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡25～75歲;知情同意，志愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn):急性間質(zhì)性肺炎、晚期危重患者，妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏者;合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。病情程度分級(jí)采用《現(xiàn)代肺彌漫性疾病學(xué)》［3］肺功能檢查中關(guān)于限制型通氣功能障礙分級(jí):肺總量(TLC)實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值60% ＜輕度≤80%;40% ＜中度≤60%;重度≤40%。

1.3 治療方法

治療組口服益肺化纖湯，由生黃芪30 g、人參10 g、麥冬20 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、地龍 10 g、川芎 10 g、半夏 6 g、炙甘草 6 g、大棗10 g組成，由江蘇江陰天江藥業(yè)公司生產(chǎn)的免煎顆粒，1劑/d。對(duì)照組:根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2002年發(fā)布的《特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)》給予激素治療，藥物選用強(qiáng)的松片，按每日0.5 mg/kg口服，連續(xù)4周，然后每天0.25 mg/kg，連續(xù)口服8周。2組患者均按需吸氧，如合并急性感染給予抗生素和液體支持治療，合并呼吸衰竭給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。治療期間不使用免疫抑制劑、干擾素等免疫調(diào)節(jié)藥物。療程均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):治療前后進(jìn)行肺功能、血?dú)夥治?、胸部CT等檢查;采用Watter's等制定的評(píng)分法［4］評(píng)價(jià)呼吸困難。①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):療效觀察參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂。療效指數(shù)(n)=［(療前積分 －療后積分)/療前積分］×100%。治愈:咳嗽、喘悶消失，n=100%;顯效:胸悶氣短咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，70%≤n＜100%;有效:胸悶氣短好轉(zhuǎn)，輕度活動(dòng)有氣喘、咳嗽時(shí)作，30%≤n＜70%;無(wú)效:咳嗽、喘悶無(wú)改變，n＜30%;②中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)定分別比較觀察組與對(duì)照組患者治療前后單項(xiàng)癥狀計(jì)分的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;③呼吸困難程度的測(cè)定:采用Watter's等制定的評(píng)分法［4］評(píng)價(jià)呼吸困難:0分:活動(dòng)不受限制;5分:重度勞動(dòng)受限;10分:輕度活動(dòng)受限;15分:端坐、走平路亦受限;20分:臥床不能坐起。分別測(cè)定試驗(yàn)前后2組患者的呼吸困難程度;④肺功能指標(biāo)和血?dú)夥治龅脑u(píng)定:重點(diǎn)觀察TLC，VC，DLCO，p(O2)等，治療前后各檢查1次;⑤生活質(zhì)量評(píng)分:通過(guò)圣喬治問(wèn)卷評(píng)分完成。

2 結(jié)果

治療組的總有效率83.33%，對(duì)照組的總有效率為61.11%。治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.43，P ＜0.05)，見(jiàn)表2。治療前后比較，治療組能明顯改善患者氣短氣急、干咳、疲倦乏力、胸痛胸悶癥狀(P＜0.05)，對(duì)照組僅能明顯改善患者疲倦乏力、胸痛胸悶(P＜0.05);組間比較，治療組在改善患者干咳、胸痛胸悶方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組臨床療效比較

治療前，對(duì)照組和治療組呼吸困難評(píng)分分別為(12.81 ±1.85)和(12.42 ±1.64);治療后，對(duì)照組和治療組呼吸困難評(píng)分分別為(10.92±1.49)和(10.19 ±1.22)，2 組患者的呼吸困難評(píng)分較治療前均有降低(P＜0.05)，組間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。2組治療前后 TLC(肺總量)、VC(肺活量)、DLCO(彌散功能)和動(dòng)脈血氧分壓比較，對(duì)照組肺活量治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組其他指標(biāo)及治療組指標(biāo)治療后較治療前均得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組單項(xiàng)癥狀療效計(jì)分比較

表4 2組患者肺功能及血?dú)夥治霪熜П容^

對(duì)照組活動(dòng)受限指標(biāo)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組生活質(zhì)量其他指標(biāo)及治療組各項(xiàng)指標(biāo)治療后均得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組生活質(zhì)量指標(biāo)改善幅度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。在觀察過(guò)程中，治療組和對(duì)照組患者均無(wú)明顯不適，三大常規(guī)以及肝腎功、心電圖等均未見(jiàn)明顯異常變化。

3 討論

間質(zhì)性肺病(ILD)是以彌漫性肺泡單位的特異性肺泡炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一大組非腫瘤、非感染異質(zhì)性疾病組成的疾病譜，以運(yùn)動(dòng)性呼吸困難、彌漫性肺浸潤(rùn)、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的疾病群構(gòu)成的臨床病理實(shí)體的總稱。中醫(yī)認(rèn)為，根據(jù)本類疾病“常嗽不斷、喘息上氣、發(fā)作有時(shí)，漸覺(jué)憔悴”的臨床表現(xiàn)，可歸屬到中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”范疇。肺之氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)時(shí)，稱之為肺痹;久病肺臟虛損，肺葉枯萎不用時(shí)，稱之為肺痿。故二者分別是間質(zhì)性肺疾病的不同病理階段?！夺t(yī)述》［5］云:“肺不病不咳，……腎不病不咳嗽不喘”，無(wú)論是肺痹還是肺痿均與肺腎二臟有很大的關(guān)系。其病出于肺臟，日久必窮極于腎，肺為氣之主，腎為氣之根。肺腎氣虛是發(fā)病的根本原因。氣為血帥，氣虛無(wú)力助心行血，則成瘀;氣虛痰凝，阻于經(jīng)絡(luò)，久而成瘀;病久氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫經(jīng)通絡(luò)，亦可成瘀;瘀血阻新，更至肺腎兩虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化患者肺內(nèi)促凝物亢進(jìn)，瘀血阻絡(luò)貫穿疾病始終。在臨床上，肺間質(zhì)纖維化患者常常具有口唇爪甲紫黯、舌有紫氣、脈細(xì)澀等臨床表現(xiàn)，均體現(xiàn)出血瘀證的證型。故在間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病及演變過(guò)程中，氣虛、血瘀貫穿始終，常常互相影響和轉(zhuǎn)化，造成該病纏綿難愈，復(fù)雜多變，逐漸加重的特點(diǎn)。

表5 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

故治療上遵從益肺補(bǔ)腎、活血化瘀原則;同時(shí)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”治法，強(qiáng)調(diào)培土生金、固護(hù)脾胃?！爸螌要?dú)取陽(yáng)明”是《內(nèi)經(jīng)》中治療痿病的治法之一?！胺勿簟蹦朔稳~痿弱不用之意，與“痿”有相似之處。陽(yáng)明此指中焦脾胃，為氣血生化之源。手太陰肺經(jīng)起于中焦，中焦脾胃健運(yùn)則氣血生化有源，肺經(jīng)得以滋養(yǎng)。故“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”亦當(dāng)作為肺痿的治法，它正是培土生金、補(bǔ)母養(yǎng)子、充實(shí)衛(wèi)氣、資生后天之法。

作者自擬益肺化纖湯組方化裁自補(bǔ)陽(yáng)還五湯合麥門(mén)冬湯，藥用生黃芪、人參、麥冬、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、地龍、川芎、半夏、炙甘草、大棗。方中重用力專性走的生黃芪，大補(bǔ)元?dú)猓箽馔嘈?，祛瘀而不傷正，補(bǔ)五臟之虛，助肺腎之主氣，為方中主藥。黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，以補(bǔ)氣升陽(yáng)為專長(zhǎng)，有大補(bǔ)脾胃元?dú)庵π?，為補(bǔ)氣之要藥，使氣旺以促血行，祛瘀血而不傷正，并助諸藥之力。人參入脾、肺經(jīng)?！堆κ厢t(yī)按》:人參但入肺經(jīng)，助肺氣而通經(jīng)活血，乃氣中之血藥也。人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，益腎助陽(yáng)，與黃芪共為君藥。麥冬較麥門(mén)冬湯中原用量減少，取其滋養(yǎng)肺胃，開(kāi)胃進(jìn)食，助脾散精上輸于肺;半夏辛開(kāi)苦降，下氣化痰，二者配伍以麥冬之柔潤(rùn)制約半夏的辛燥。當(dāng)歸性甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，以補(bǔ)血活血為專長(zhǎng)，善止血瘀之痛，為補(bǔ)血之要藥，有祛瘀而不傷好血之妙。丹參活血行血，養(yǎng)血祛瘀且助元?dú)馔ㄟ_(dá)，廣泛用于各種血證;地龍通經(jīng)活絡(luò)，化瘀以推陳出新，又能納氣平喘，與黃芪相伍，補(bǔ)氣而行散，周流全身，以行藥力。甘草、大棗，顧護(hù)中焦脾胃之氣，以滋養(yǎng)中焦化生之源。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪等補(bǔ)益類藥物有增強(qiáng)垂體－腎上腺皮質(zhì)的功能，可提高T淋巴細(xì)胞在體液中的含量，促進(jìn)健康人淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，參與細(xì)胞免疫，具有“類激素”作用。當(dāng)歸具有較強(qiáng)的自由基防護(hù)作用;丹參可明顯抑制平陽(yáng)霉素所致的肺纖維化，使肺重、肺系數(shù)明顯減少。川芎的有效成分川芎嗪可抗血小板聚集，并對(duì)己聚集的血小板有解聚作用，具有活血化瘀、抗炎作用，還能阻礙肺泡間隔纖維增生灶的產(chǎn)生，降低細(xì)支氣管周圍的纖維化程度［6］。赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁可改善血細(xì)胞變形性和聚集性，降低全血黏度，進(jìn)而改善全身微循環(huán)，尤其是桃仁活血破血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，其有效成分蚓激酶可使血栓形成時(shí)間延長(zhǎng)，改善體內(nèi)血液循環(huán)［7］。

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［6］ 江振國(guó).川芎嗪注射液治療肺間質(zhì)纖維化臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(9):78.

［7］ 范京國(guó)，周東民.補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.甘肅中醫(yī)，2002，15(2):81.