郭家全，李 玲，郭振中，索 賽，褚會軍，牛志強(qiáng)

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院，河北邯鄲，056200)

橈骨頸骨折是臨床上較常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨頸骨折后會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，旋轉(zhuǎn)受限［1］。目前臨床對于大多數(shù)橈骨頸骨折應(yīng)用克氏針固定法治療，術(shù)后石膏固定，然而克氏針固定后有出現(xiàn)部分骨折斷端移位，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象。近年來隨著骨折理論的創(chuàng)新，國內(nèi)出現(xiàn)微型鋼板固定橈骨頸骨折的報道，使骨折固定穩(wěn)定，避免術(shù)后移位，可早期行適度功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，效果顯著［2－3］。然而隨著該技術(shù)的推廣，出現(xiàn)了術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)范圍縮小的情況，從而阻擋前臂旋轉(zhuǎn)，因此在植入微型鋼板時如何選擇安全區(qū)域，以使術(shù)后患者前臂功能得到良好恢復(fù)至關(guān)重要。但目前對于微型鋼板植入位置的研究未見報道。本文應(yīng)用微型鎖定鋼板固定橈骨頸骨折，通過研究上尺橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，找出鋼板植入安全區(qū)域，術(shù)后復(fù)查前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸，檢驗此安全區(qū)域在橈骨頸骨折的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2014年11月本院收治的32例橈骨頸骨折，其中應(yīng)用克氏針固定法治療17例，應(yīng)用微型鋼板治療15例。克氏針組男10例，女7例，年齡6～27歲，平均年齡(16.6±3.5)歲。按O＇Brien成角分型:輕度7例，中度7例，重度3例。微型鋼板組男8例，女7例，年齡7～29歲，平均年齡(17.3±5.1)歲。按 O'Brien成角分型:輕度5例，中度8例，重度2例。骨折類型:骨折線呈斜型或橫斷型，橈骨小頭向前外成角移位，肘部腫脹，其中合并肱骨內(nèi)髁骨折4例，合并橈神經(jīng)深支損傷5例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例。2組患者均為新鮮骨折。致傷原因:摔傷8例，重物砸傷10例，交通事故傷8例，高處墜落傷6例。2組患者在年齡、性別、骨折程度、骨折類型等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

克氏針組行克氏針復(fù)位固定法治療，患者進(jìn)行臂叢麻醉，應(yīng)用氣囊止血，于患者肘后外側(cè)切口，充分暴露出肱橈關(guān)節(jié)囊及旋后肌，盡量避開橈神經(jīng)深支以免造成損傷，切開環(huán)狀韌帶及部分旋后肌，即可充分暴露橈骨頭與橈骨頸。骨折復(fù)位的同時保持關(guān)節(jié)面的平整，骨折復(fù)位后用2～3枚克氏針固定骨折端。微型鋼板組行微型鋼板的內(nèi)固定，同樣進(jìn)行臂叢麻醉及氣囊止血，取橈骨頸后外側(cè)切口，顯露出骨折端，同時保護(hù)近側(cè)端骨膜以防損傷，充分暴露遠(yuǎn)側(cè)端，有利于直視下復(fù)位。在置入鋼板前明確安全區(qū)位置，研究上尺橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，采取在保持骨折端解剖復(fù)位的情況下，將前臂極度旋后，在橈骨頭與尺骨跡的后外側(cè)交界處骨折端畫一標(biāo)志線，此線作為安全區(qū)的后緣。標(biāo)識出上尺橈關(guān)節(jié)在動態(tài)旋轉(zhuǎn)時接觸面最大范圍，找出不接觸區(qū)域，定為安全區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)放置鋼板。將鋼板進(jìn)行螺釘固定，骨折復(fù)位后旋轉(zhuǎn)患肢以檢查復(fù)位效果，確定復(fù)位理想后，將切口縫合，常規(guī)進(jìn)行引流處理。手術(shù)中無需修復(fù)環(huán)狀韌帶，待骨折愈合后拆除鋼板螺絲釘時根據(jù)橈骨頭穩(wěn)定情況再決定是否修復(fù)韌帶。術(shù)后將骨折復(fù)位部位用石膏托固定，24 h后拔除膠片引流，開始功能鍛煉，3周后根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行正常適度的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)肘關(guān)節(jié)功能評價法(JOA)分別從疼痛、功能、活動度、關(guān)節(jié)動搖性、畸形五個方面評估肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)狀況。JOA評分總分100分，其中疼痛占30分，分輕度，中度，重度。功能占20分，包括日常動作和肌力?；顒佣日?0分，包括屈伸活動度和旋轉(zhuǎn)度，關(guān)節(jié)動搖性占10分，畸形占10分?？偡?5～100為優(yōu)，80～94為良，60～79為中，0～59為差。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間50～70 min，平均時間(65.3±5.8)min。15例患者術(shù)后均獲骨性愈合，經(jīng)X線片檢查骨折部位恢復(fù)良好，無神經(jīng)損傷、切口感染和畸形愈合等并發(fā)癥的出現(xiàn)，所有病例肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常，無關(guān)節(jié)運(yùn)動受限。根據(jù)肘關(guān)節(jié)功能評分(JOA)，各項得分見表1，微型鋼板組的肘關(guān)節(jié)總分顯著高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示微型鋼板組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。微型鋼板組優(yōu)9例，良5例，中1例，優(yōu)良率93.33%;克氏針組優(yōu)5例，良7例，中4例，差1例，優(yōu)良率70.58%。微型鋼板組患者優(yōu)良率高于克氏針組，顯示鋼板內(nèi)固定治療具有較好的臨床效果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組患者肘關(guān)節(jié)功能評分的比較

對患者術(shù)后的肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋前、前臂旋后指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示微型鋼板組肘關(guān)節(jié)屈曲度平均(138.6 ±12.7)°，前臂旋前和旋后平均(81.5 ±9.6)°和(79.6 ±3.8)°。微型鋼板組的肘關(guān)節(jié)活動度均顯著大于克氏針組(P＜0.05)，顯示微型鋼板固定術(shù)中明確鋼板植入的安全區(qū)域，有助于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，能有效避免術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)障礙。見表2。

表2 2組患者在肘關(guān)節(jié)活動范圍的功能評價

3 討論

針對橈骨頸骨折，常采用的手術(shù)方法有保守治療(石膏制動)，克氏針復(fù)位固定，彈性髓內(nèi)針固定或橈骨頭切除術(shù)［4］。Vocke 等［5］研究顯示若患者橈骨頸骨折成角小于50°，通過保守治療即可恢復(fù)到良好的肘關(guān)節(jié)功能。但克氏針固定復(fù)位后沒有提供穩(wěn)定的支持，會導(dǎo)致再次移位，術(shù)后限制活動有導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直的風(fēng)險［6－7］。彈性髓內(nèi)針固定手術(shù)操作復(fù)雜，固定不穩(wěn)定，術(shù)后不能進(jìn)行早期功能鍛煉，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直［8－9］。橈骨頭切除后破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，活動無力［10］。盡管通過以上手術(shù)方法能夠復(fù)位大部分的骨折，但鑒于以上存在這些問題，使得患者預(yù)后不佳，影響生活質(zhì)量。

近年來隨著對橈骨頭在保持肘關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定性方面重要性的逐步認(rèn)識，對骨折進(jìn)行內(nèi)固定的技術(shù)及內(nèi)置物材料改進(jìn)，出現(xiàn)了針對橈骨頸骨折治療的微型鋼板，國內(nèi)已逐漸在臨床推廣，微型鋼板內(nèi)固定有效的縮小骨折塊進(jìn)行復(fù)位，首先對較小的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，然后用較大骨折塊的復(fù)位來穩(wěn)定小骨折塊，微型鋼板體態(tài)輕薄，能夠較好的擬合骨折角度進(jìn)行固定，從而最大程度地恢復(fù)橈骨頭的原始形態(tài)，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［11］。但隨著該技術(shù)的應(yīng)用，臨床上出現(xiàn)了一些患者術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，考慮為鋼板植入上尺橈關(guān)節(jié)活動時相接觸關(guān)節(jié)面上，從而阻擋前臂旋轉(zhuǎn)。因為橈骨頭是圓形關(guān)節(jié)面，活動時關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，若鋼板植入位置不適會影響上尺橈關(guān)節(jié)活動范圍，影響前臂旋轉(zhuǎn)活動［12］。但對于該技術(shù)如何明確鋼板植入，植入安全區(qū)域如何確定未見報道，該研究根據(jù)橈骨解剖及旋轉(zhuǎn)活動時解剖特征研究解決鋼板植入的安全區(qū)域，避免術(shù)后影響前臂旋轉(zhuǎn)，使肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

目前關(guān)于上尺橈關(guān)節(jié)解剖研究已有大量科研資料，為尋找橈骨頸骨折植入鋼板安全區(qū)域提供技術(shù)支持。安全區(qū)為鋼板置入該區(qū)后不影響尺橈關(guān)節(jié)活動的范圍，此外安全區(qū)還應(yīng)具備對周圍神經(jīng)和血運(yùn)損傷較小的特點，有文獻(xiàn)報道橈骨頭適于放置內(nèi)固定物的非關(guān)節(jié)部分(安全區(qū))，大致位于通過確診找到的橈骨頸突和lister's結(jié)節(jié)間90度角范圍，故鋼板近端寬度不應(yīng)超過橈骨頭周徑的1/4。但是該解剖定位法在手術(shù)過程中因軟組織遮擋，不易應(yīng)用。很多術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗放置鋼板，固定后被動活動前臂來檢測鋼板位置是否滿意。但往往鋼板不能完全位于安全區(qū)，減小前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍。若鋼板位置差，重新放置固定物會導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，降低固定強(qiáng)度，增加血運(yùn)破壞，因此在置入鋼板前明確安全區(qū)位置很重要。Smith and Hotchkiss［13］將安全區(qū)域(safe zone)定義為橈骨頭上105°～120°不參與上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成的區(qū)域，微型鋼板放置在這個位置，不會影響前臂的旋轉(zhuǎn)活動。

本研究顯示在微型鋼板置入術(shù)中明確安全區(qū)域，有助于提高術(shù)后前臂功能的恢復(fù)和肘關(guān)節(jié)靈活度。但本組病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本以及更長遠(yuǎn)的隨訪進(jìn)一步觀察臨床效果。

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