陳小菁，胡曉晴，韋宇峰，鄭志祥

（江西中醫(yī)藥大學(xué)a.附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006；b.護(hù)理學(xué)院，南昌 330004）

隨著腹部彩超、CT、MRI等醫(yī)療器械的完善，膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致急性膽囊炎的診斷比較明確。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已逐漸成為急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎的首選手術(shù)方式，但在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)上仍有較大的差異。原則上，既往沒有合并大網(wǎng)膜切除的上腹部手術(shù)、排除Mirizzi綜合征或左右肝管匯合部結(jié)石的急性膽囊炎病例都有LC指征［1］。本文回顧性分析160例膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致急性膽囊炎患者的臨床資料，探討急診LC對其的治療效果和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院于2009年9月至2014年9月收治的膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致急性膽囊炎患者160例，均因突發(fā)上腹部疼痛入院。按發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間將其分為＜48h組（n＝68）、48～72h組（n＝33）和＞72h組（n＝59）。入選標(biāo)準(zhǔn):1）有典型的膽絞痛癥狀，WBC（10～20）×109L－1，中性粒細(xì)胞百分比77%～96%；2）腹部彩超提示頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，膽囊壁水腫，膽總管不擴(kuò)張，擬診斷為膽囊頸部結(jié)石嵌頓、急性膽囊炎入院；3）入院后行常規(guī)檢查，排除明顯手術(shù)禁忌，行急診手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，過去曾有過上腹部手術(shù)病史者。3組患者的性別構(gòu)成、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膽囊炎分類3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組性別、年齡及膽囊炎分類

1.2 治療方法

入院后均完善各項(xiàng)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)給予頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑抗感染并常規(guī)支持治療等，必要時(shí)給予胃腸減壓。糖尿病患者常規(guī)給予皮下注射胰島素控制血糖含量在理想范圍之內(nèi)，盡早行手術(shù)治療（患者和家屬必須簽署手術(shù)知情同意書）。

手術(shù)方法:3組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)建立氣腹，臍下插入腹腔鏡，取頭高左傾體位，探查腹腔情況，觀察膽囊Calot三角區(qū)粘連程度，探查膽囊結(jié)石嵌頓部位，由劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下位置穿刺放入手術(shù)器械，必要時(shí)再于右側(cè)腋前線穿刺幫助暴露。若膽囊張力高，先行膽囊穿刺減壓，用分離鉗找到結(jié)石嵌頓位置，辨認(rèn)出膽囊管與膽總管走行，輕輕向上推壓嵌頓的結(jié)石，充分暴露膽囊管走行，依具體情況再擬定下一步手術(shù)方案。結(jié)石嵌頓無法解剖膽囊三角者，先切開膽囊壺腹，取出結(jié)石后再分離膽囊三角，順逆結(jié)合切除膽囊；若膽囊后壁部分與肝床粘連顯著，無法分出組織層次，強(qiáng)行剝離可能損傷肝組織，引起大出血，可切除膽囊大部分組織。殘余的膽囊組織的后壁黏膜，給予實(shí)施地毯式電灼［2］。滲血、滲液較多及采用膽囊大部切除者常規(guī)于Winslow孔附近置橡皮引流管。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，兩兩之間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算其頻數(shù)及頻率，兩兩之間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分組資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

＜48h組均順利完成手術(shù)，48～72h組1例、＞72h組2例行膽囊大部切除。3組患者均無膽管損傷、無手術(shù)死亡、無中轉(zhuǎn)病例，均痊愈出院。

2.1 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間的比較

＜48h組與48～72h組、＞72h組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

表2 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

＊P＜0.05與＜48h組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間t／min術(shù)中出血量V／mL住院時(shí)間t／d＜48h組6863.0±25.2 21.3±5.4 5.2±1.348～72h組 3386.2±16.3＊ 26.2±6.6＊ 6.4±2.2＊72h組 5992.3±17.0＊ 31.2±6.3＊ 6.6±1.8＊

2.2 3組術(shù)后穿刺口感染和膽漏情況

＜48h組創(chuàng)口無紅腫、無滲出、無疼痛；48～72h組1例、＞72h組2例臍部出現(xiàn)紅腫、疼痛、少許膿性滲液流出，給予清創(chuàng)換藥后均痊愈。＞72h組1例發(fā)生膽囊床滲漏，術(shù)后持續(xù)引流1周好轉(zhuǎn)。

3組術(shù)后穿刺口感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膽漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組術(shù)后穿刺口感染和膽漏情況的比較

3 討論

單純的膽囊結(jié)石可無明顯的臨床癥狀，多因伴發(fā)膽囊炎出現(xiàn)上腹部疼痛入院。當(dāng)膽囊頸部嵌頓結(jié)石時(shí)，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊腫大，膽囊黏膜充血水腫，如果不能及時(shí)緩解梗阻，控制膽囊炎癥，膽囊壁全層則受炎癥累及，滲出纖維素樣或者膿性的液體，病情進(jìn)一步發(fā)展加重，可發(fā)展為化膿性的膽囊炎。如膽囊梗阻繼續(xù)加重，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，膽囊Calot三角區(qū)呈現(xiàn)嚴(yán)重充血水腫，組織變得異常脆弱。膽囊供血障礙因膽囊壁血管受到擠壓，繼而缺血壞疽，最終形成壞疽性膽囊炎［3］。膽囊表面張力高，組織異常脆弱，難以抓持，周圍組織炎癥水腫，無法清晰辨認(rèn)“三管一壺腹”，增加了術(shù)中膽道損傷的危險(xiǎn)。

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥，選擇有效的治療方法不僅可緩解患者臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量，還可降低病死率［4］。隨著施術(shù)者腹腔鏡技術(shù)不斷成熟及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎已不再是LC的禁忌證，病程發(fā)作時(shí)間不應(yīng)作為LC的限制［5］。手術(shù)的關(guān)鍵在于如何充分顯露膽囊三角，當(dāng)膽囊張力大，鉗夾困難，無法充分顯露Calot三角時(shí)，可行膽囊穿刺減壓，使膽囊壁松弛利于抓持，用無損傷抓鉗抓持膽囊進(jìn)行牽引，但是應(yīng)避免反復(fù)抓持，以免滲血較多，術(shù)野不清。如仍不能清楚顯露Calot三角，可逆行膽囊切除，沿膽囊底游離膽囊，可用電鉤結(jié)合超聲刀精細(xì)分離，對于膽囊床出血可先用電凝棒止血，再用紗布壓迫止血10min左右，如果出血仍不能得到有效控制，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不宜反復(fù)燒灼，以免引起誤傷［6］。急診LC治療急性膽囊炎面臨的最大問題仍是出血和膽管損傷［7］。當(dāng)膽囊床喪失解剖層次時(shí)，不必追求膽囊的完整切除，可選擇次全切除膽囊，殘余的膽囊黏膜則予地毯式電灼。遇到活動(dòng)性出血時(shí)切忌盲目上鈦夾、電凝，施術(shù)者務(wù)必保持冷靜，迅速吸凈積血的同時(shí)鉗夾控制出血，找到出血的血管殘端后夾閉，如果出現(xiàn)出血無法控制并且解剖不清的情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

本研究160例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者，術(shù)后病理證實(shí)單純性膽囊炎96例，急性化膿性膽囊炎45例，壞疽性膽囊炎19例。其中，＜48h組單純性膽囊炎所占的比例較多，這與患者就診時(shí)間早，完善輔助檢查后及時(shí)急診行LC術(shù)，解除梗阻有關(guān)。本研究患者無膽管損傷，無膽道大出血。＜48h組全部順利完成LC，無穿刺口感染，無膽漏。48～72h組行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)中1例，穿刺口感染1例，＞72h組行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)2例，穿刺口感染2例，膽漏1例。＜48h組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均低于其他2組，這可能因?yàn)椋?8h組發(fā)病時(shí)間偏短，膽囊粘連和水腫程度較輕，易于分離有關(guān)。

綜上所述，急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎一旦診斷明確，無手術(shù)禁忌證者，應(yīng)盡可能在發(fā)病48h內(nèi)行LC術(shù)。這樣可以盡早緩解患者痛苦，降低手術(shù)難度，還能縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。

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