韓園 王聰 孟文晴 張?jiān)掠?/p>

圍麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

韓園 王聰 孟文晴 張?jiān)掠?/p>

目的 探討圍麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用右美托咪定(DEX)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 50例擬行全憑靜脈麻醉的普外科手術(shù)患者, 按照隨機(jī)原則分為誘導(dǎo)前給藥組(B組, 25例)和誘導(dǎo)后給藥組(D組, 25例), B組：麻醉開(kāi)始前給予DEX(1 g/kg, 輸注時(shí)間10 min), D組：在麻醉維持期, 給予DEX(1 g/kg,輸注時(shí)間10 min)。觀(guān)察兩組患者給予DEX前(T0), 注藥后5 min(T1)和10 min(T2)時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)的變化。結(jié)果 與T0時(shí)間點(diǎn)相比較, B組在T1和T2時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP變化不明顯, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與T0時(shí)間點(diǎn)比較, D組在T1和T2時(shí)間點(diǎn)SBP、MAP均顯著升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D組MAP升高的發(fā)生率顯著高于B組, 差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(P＜0.01)；與T0時(shí)間點(diǎn)比較, B組和D組在T1和T2時(shí)間點(diǎn)的HR均顯著下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在麻醉誘導(dǎo)前, 不給予麻醉藥物時(shí)單純應(yīng)用DEX不影響患者M(jìn)AP, 但是在麻醉維持期使用DEX可顯著升高患者M(jìn)AP。

右美托咪定；血流動(dòng)力學(xué)；麻醉誘導(dǎo)期

右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)是一種新型、高效的選擇性α2腎上腺素能受體(AR)激動(dòng)藥, 具有可被喚醒的鎮(zhèn)靜以及輕度鎮(zhèn)痛的特性, 同時(shí)在麻醉維持期應(yīng)用還可節(jié)省麻醉用藥, 降低麻醉費(fèi)用, 因此在臨床應(yīng)用十分廣泛［1,2］。目前, 針對(duì)DEX是否可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響仍有爭(zhēng)議。有報(bào)道發(fā)現(xiàn), 由于DEX可緩解焦慮, 并有中樞性抗交感興奮的作用, 而可降低心率和平均動(dòng)脈壓［3,4］, 但也有研究者認(rèn)為,由于DEX還可部分激動(dòng)外周α2AR, 可能導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓升高［5］。本文擬全面評(píng)估圍麻醉誘導(dǎo)期DEX的血流動(dòng)力學(xué)安全性, 為其在臨床的安全應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～11月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 擬在全憑靜脈麻醉下行普外科手術(shù)的患者50例, 按隨機(jī)原則分為誘導(dǎo)前給藥組(B組, 25例)和誘導(dǎo)后給藥組(D組,25例)。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～64歲, 性別不限；②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2 h的患者；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④肝、腎功能未見(jiàn)異常, 無(wú)異常麻醉手術(shù)史；⑤患者基礎(chǔ)收縮壓＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓＜90 mm Hg；⑥心率≥60次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖顯示無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者；②既往有高血壓病3級(jí)以上者。

1.3 方法 所有患者均不使用術(shù)前藥, 入室后靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 m l/(kg·h), 并持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓SBP、DBP以及MAP、HR。

1.3.1 B組給藥方法 在患者入室后約5 min, 靜脈泵注DEX(艾貝寧, 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 g/kg, 輸注時(shí)間設(shè)定為10 min(用生理鹽水配制成4 g/m l), 同時(shí)記錄給DEX前(T0)、輸注5 min時(shí)(T1), 以及輸注10 min時(shí)(T2)患者SBP、DBP、MAP、HR；此外不給予任何麻醉藥物。

1.3.2 D組常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射咪達(dá)唑侖2～4 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4～7 g/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,瑞芬太尼1 g/kg, 直至患者意識(shí)消失(呼喚患者無(wú)反應(yīng), 查看睜眼反射)、肌肉松弛, 達(dá)到足夠的麻醉深度后進(jìn)行氣管插管, 期間維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。之后機(jī)械通氣, 氧流量為2.0 L/min, 調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 ml/kg。在麻醉維持期間使用DEX, 輸注時(shí)間、劑量與B組相同(1 g/kg, 輸注時(shí)間設(shè)定為10 min), 同時(shí)記錄患者輸注前(T0)、輸注后5 min(T1)、輸注后10 min(T2)時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR。

兩組均在給予負(fù)荷劑量之后, 繼續(xù)以0.4 g/(kg·h)持續(xù)輸注, 直至術(shù)畢前30 min停藥。當(dāng)患者心率＜40次/min, 或者血壓升高＞180/100 mm Hg時(shí), 立即停止給藥, 并注射阿托品0.3～0.5 mg或者烏拉地爾15 mg對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 應(yīng)用一般線(xiàn)性模型(general linear model, GLM)的repeated measures和multivariate過(guò)程對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析和多元方差分析, 并進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)和不同組間的兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 血壓變化：與T0時(shí)刻比較, 本組患者在T1、T2時(shí), SBP、DBP、MAP的變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HR變化：T1時(shí)明顯下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), T2時(shí)其差值進(jìn)一步加大, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 這說(shuō)明在麻醉誘導(dǎo)前, 也就是不施加麻醉藥物的情況下給予負(fù)荷劑量的DEX, 對(duì)于患者血壓沒(méi)有顯著影響。見(jiàn)表1。

表1 B組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 B組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與T0比較, a P＜0.05, b P＜0.01, c P＞0.05

T0 T1 T2 126.92±17.80 134.79±21.30c 131.43±20.40c 74.64±16.65 74.21±15.22c 77.07±14.62c MAP(mm Hg) 92.07±16.59 94.40±16.00c 95.19±16.06c HR(次/min) 78.75±13.21 67.83±8.64a 60.30±8.19b

2.2 D組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 血壓變化：與T0時(shí)間點(diǎn)相比較, 本組患者在T1時(shí)SBP、MAP顯著升高, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；DBP輕度升高, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2時(shí)間點(diǎn), SBP、DBP、MAP進(jìn)一步升高, 其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。這說(shuō)明在麻醉維持期,已經(jīng)施加全憑靜脈麻醉的情況下給予負(fù)荷劑量的DEX, 可導(dǎo)致患者的血壓顯著升高, 同時(shí)HR明顯下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 D組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 D組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與T0比較, a P＜0.05, b P＜0.01, c P＞0.05

項(xiàng)目T0 T1 T2 SBP(mm Hg)129.67±23.16 143.56±27.09a 153.67±30.65b DBP(mm Hg)67.75±6.85 75.89±13.20c 82.78±10.30a MAP(mm Hg) 88.03±13.54 98.44±17.24a 106.40±16.64a HR(次/min) 74.43±10.72 56.5±11.21a 51.62±6.77b

2.3 兩組MAP升高發(fā)生率對(duì)比 進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)每組患者M(jìn)AP升高大于基礎(chǔ)值20%的發(fā)生例數(shù), 經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn), B組有6例患者M(jìn)AP升高, 占24%, D組有17例患者M(jìn)AP升高, 占68%, D組顯著多于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。這說(shuō)明, 在麻醉維持期使用負(fù)荷劑量的DEX, 可導(dǎo)致更多患者發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

3 討論

維持圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué), 尤其是動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。DEX能夠模擬生理性睡眠, 還有止涎、抗寒顫等作用, 在圍麻醉期使用可增加患者麻醉深度、節(jié)儉手術(shù)期間的麻醉藥物用量、節(jié)約醫(yī)療成本, 因此其在臨床應(yīng)用十分廣泛。但是由于DEX對(duì)于α2AR具有廣譜激活作用, 因此對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響頗為復(fù)雜。在外周, DEX可直接激活血管平滑肌內(nèi)的B型α2AR, 產(chǎn)生血管收縮、升高血壓的現(xiàn)象；而在中樞, DEX可發(fā)揮中樞性抗交感和增加迷走活性的作用, 反而可降低血壓和心率。但是, 也有研究認(rèn)為DEX能夠作用于周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)及血管床, 興奮α2AR受體, 而可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響［6］。

作者發(fā)現(xiàn), 如果在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用DEX, 與應(yīng)用之前相比較患者的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均無(wú)顯著改變。但是值得注意的是, 如果在麻醉維持期給予負(fù)荷劑量的DEX,可顯著升高患者的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。在臨床實(shí)踐中, 一般推薦將圍麻醉期患者血壓波動(dòng)控制在20%以?xún)?nèi)。本文MAP波動(dòng)超過(guò)20%的患者占總?cè)藬?shù)的68%。這一結(jié)果和多數(shù)學(xué)者觀(guān)察到的現(xiàn)象并不一致。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn), 這一現(xiàn)象可能和麻醉用藥相關(guān)：本研究采用全憑靜脈麻醉, 而國(guó)外研究多采用吸入麻醉復(fù)合靜脈麻醉, 而多數(shù)吸入麻醉藥物具有舒張外周血管的作用, 可能在一定程度上抵消了DEX的升血壓作用［7,8］。但是具體原因還有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究證據(jù)支持。

本研究發(fā)現(xiàn), 在麻醉維持期使用負(fù)荷劑量的DEX, 可誘發(fā)血壓升高的現(xiàn)象, 應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視, 在麻醉維持期應(yīng)謹(jǐn)慎使用, 尤其在具有原發(fā)高血壓的人群中應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)慎之又慎, 以免誘發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。

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In fluence of dexmedetom idine app lied in anesthesia induction period on hemodynam ics

HAN Yuan,

WANG Cong, MENG Wen-qing, et al.Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221000, China

Ob jective To investigate dexmedetom idine (DEX) applied in anesthesia induction period on hemodynamics.M ethods A total of 50 patients undergoing general surgery and total intravenous anesthesia were randomly divided into pre-induction medication group (group B, 25 cases) and post-induction medication group (group D, 25 cases).Group B

DEX before anesthesia (1 g/kg, infusion time as 10 min) and group D received DEX in anesthesia maintenance phase (1 g/kg, infusion time as 10 min).Changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), and heart rate(HR) in the two groups were observed before DEX administration (T0), 5 min (T1) and 10 min (T2) after infusion.Results Comparing with T0, Group B had no statistically significant difference of SBP, DBP, MAP in T1 and T2(P＞0.05).Group D had obviously higher SBP and MAP in T1 and T2 than in T0, and its difference had statistical significance (P＜0.05).Group D had much higher incidence of increased MAP than group B, and the difference had statistical significance (P＜0.01).Both group B and group D and obviously reduced HR in T1 and T2, comparing with that in T0.Their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Before anesthesia induction,single administration of DEX without any other anesthesia medication has no influence on MAP in patients.Implement of DEX in anesthesia induction period will remarkably increase their MAP.

Dexmedetomidine; Hemodynamics; Anesthesia induction period

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.002

221000 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科(韓園)；徐州醫(yī)學(xué)院 江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(韓園 王聰 孟文晴 張?jiān)掠?

張?jiān)掠?/p>

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2015-08-05］