文楊江紅（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科護(hù)師）

肝移植受者發(fā)生脂肪肝的危害

隨著優(yōu)秀抗排斥藥物的不斷開發(fā)和我國肝移植手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的患者選擇肝移植手術(shù)以達(dá)到治療終末期肝病和延長壽命的目的。數(shù)據(jù)表明，我國肝移植后生存10年以上的人群已經(jīng)接近一萬，長期生存是這個(gè)人群的共同愿望。那么，當(dāng)肝移植受者生存5年以后，后續(xù)影響其生存時(shí)間的因素中，哪些是最重要的呢？

可能大部分讀者都會(huì)認(rèn)為排斥反應(yīng)是肝移植受者最為主要的長期生存殺手，但事實(shí)上，困擾移植滿 5年后長期生存的攔路虎，首推代謝性因素，即肥胖、脂肪肝、 2型糖尿病和原發(fā)性高血壓。

移植后的肝臟發(fā)生脂肪變是一種非常嚴(yán)重的情況，但這種現(xiàn)象并未引起我國內(nèi)科肝病醫(yī)師的足夠重視。移植肝比自有的肝臟相對(duì)脆弱，一旦發(fā)生脂肪變，可在3 .5年左右即發(fā)展為肝硬化。

另一方面，由于行肝移植手術(shù)之后，患者的長期慢性肝病得以治愈，因此身體輕便、心情愉悅、胃口大開，加上中國人習(xí)慣進(jìn)補(bǔ)的思想，非常容易營養(yǎng)過剩，造成體重迅速增加，出現(xiàn)脂肪肝。

第二個(gè)因素是抗排斥藥物的服用本身就增加原發(fā)性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)榭古懦馑幍淖饔梅肿訖C(jī)制靶點(diǎn)與原發(fā)性高血壓發(fā)生的分子靶點(diǎn)實(shí)際上存在重疊，為了抑制排斥，必然增加高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，隨著移植受者年齡增加，逐漸進(jìn)入老年階段，原發(fā)性高血壓也會(huì)出現(xiàn)增加趨勢(shì)。

目前我國尚缺系統(tǒng)的肝移植后受者 2型糖尿病、原發(fā)性高血壓發(fā)病水平的研究，但根據(jù)一些臨床醫(yī)師的報(bào)道，移植后5年，2型糖尿病發(fā)生率可能接近40%～50%， 移植后 1 0年 則 更高；而 2型糖尿病患者合并脂肪肝的可能性高達(dá) 6 6%～82%。因此有理由認(rèn)為，阻斷肝移植受者脂肪肝的發(fā)生，對(duì)其長期生存必然產(chǎn)生重大的影響！如何有效預(yù)防肝移植后受者發(fā)生肥胖、脂肪肝、2型糖尿病和原發(fā)性高血壓

首先，少吃。防止?fàn)I養(yǎng)過剩是一個(gè)很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，切不可因食欲、消化功能大幅改善而大量進(jìn)食。除此之外，進(jìn)食的種類也需要挑選，大多數(shù)的科普并未涉及肝移植后的飲食，多數(shù)泛泛的科普多建議飲食宜清淡、多維生素，但對(duì)“清淡”的理解各不相同。我們的建議是：低熱卡總量、低膽固醇和多纖維食品，如新鮮蔬菜和水果，米飯和面食、過量的肉類都不是可取的方案。此外，間斷“斷食”也是一個(gè)很好的選擇。

飲食做到之后，還要鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可以包括工作，家務(wù)中也包含一定的體力勞動(dòng)，也可以是一定量的體育運(yùn)動(dòng)。這里要強(qiáng)調(diào)的是運(yùn)動(dòng)的“度”，不同年齡、性別、愛好者，皆可選擇自己平日的愛好，而散步不失為沒有運(yùn)動(dòng)愛好者的良好選擇。

以上這些問題若自己已經(jīng)解決，那么長期生存已經(jīng)相對(duì)容易，尤其是破“肝移植后只能生存10年”這個(gè)魔咒。但只做到這些依然不夠。

最后的步驟將需要與你的隨訪醫(yī)師配合才能完成，那就是抗排斥藥物劑量的個(gè)體化原則。前面我們講到了，抗排斥藥物對(duì)作用靶點(diǎn)的分子功能抑制將會(huì)增加高血壓的發(fā)生，因此，抗排斥藥物對(duì)免疫抑制越深，發(fā)生高血壓、糖尿病的可能性就越大，而如果免疫抑制不足，又可以引起慢性排斥。把這兩者處理妥當(dāng)，就需要尋求抗排斥藥物的個(gè)體化劑量，即在不發(fā)生排斥反應(yīng)前提下盡可能降低免疫抑制的水平，這個(gè)觀念目前在中國還遠(yuǎn)未建立，包括肝病內(nèi)科醫(yī)師、肝移植醫(yī)師和肝移植受者，但在歐美等國家，早已經(jīng)成為臨床常規(guī)。一個(gè)肝移植后的受者，存活1年后，就應(yīng)該開始采取這個(gè)措施，有時(shí)候需要肝組織學(xué)檢查來輔助。

有經(jīng)驗(yàn)的肝病內(nèi)科醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床肝移植受者的排斥反應(yīng)發(fā)生與血藥濃度并不一致，一部分患者無法減少排斥藥物濃度，但另一部分患者可以降低到令人吃驚的低劑量。尋找到每位患者的平衡劑量，既是技術(shù)，也是藝術(shù)。