本刊綜合報(bào)道

減少發(fā)病和傳播，改善患者臨床結(jié)局，消除乙肝歧視
——世界衛(wèi)生組織乙肝防治指南在京發(fā)布

本刊綜合報(bào)道

慢性乙型肝炎的廣泛流行是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，目前全球約有2.4億慢性感染者，大約20%～30%的慢性感染者會(huì)出現(xiàn)肝硬化和肝細(xì)胞癌等并發(fā)癥，每年預(yù)計(jì)有65萬(wàn)例患者死于慢性乙肝。多年來(lái)，經(jīng)過(guò)各級(jí)衛(wèi)生工作者艱辛的努力，我國(guó)病毒性肝炎防控取得了舉世矚目的成就，人群乙肝表面抗原攜帶率從1992年的 9.75%（1.2億人）下降到 2006年的7.18%（9 300萬(wàn)人），5 歲以下兒童攜帶率下降到1%以下。但由于基數(shù)大，2014年全國(guó)乙肝病例報(bào)告 90多萬(wàn)例，據(jù)估算全國(guó)約有3 000萬(wàn)乙肝患者。

近年來(lái)，乙肝預(yù)防工作卓有成效，高效低耐藥藥物的出現(xiàn)為乙肝治療帶來(lái)了新的希望，以此為基礎(chǔ)，世界衛(wèi)生組織在全球范圍內(nèi)組織專家編寫了首部針對(duì)慢性乙型肝炎病毒感染進(jìn)行預(yù)防、關(guān)懷和治療的指南，指南英文版已于今年3月12日在亞太肝病年會(huì)上首次發(fā)布。該指南的主要受眾是衛(wèi)生管理人員和關(guān)護(hù)慢性乙肝患者的醫(yī)務(wù)工作者，尤其是幫助中低收入國(guó)家加強(qiáng)乙肝的預(yù)防、關(guān)護(hù)和治療。

由于中國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者和患者眾多，慢性乙型肝炎產(chǎn)生的沉重疾病負(fù)擔(dān)仍然嚴(yán)重影響著國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和家庭生活。為了提高各級(jí)政府、專業(yè)機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾的重視程度，積極推動(dòng)乙肝指南的應(yīng)用，造福廣大肝病患者，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)與世界衛(wèi)生組織合作，組織了《世界衛(wèi)生組織乙肝預(yù)防治療指南》在中國(guó)的發(fā)布。該指南的推廣應(yīng)用有利于減少乙肝發(fā)病和傳播，改善乙肝患者臨床結(jié)局，消除對(duì)乙肝患者的歧視，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)的肝炎防治工作具有十分重要的意義。

全國(guó)政協(xié)副主席/中國(guó)肝炎防治基金會(huì)理事長(zhǎng)劉曉峰、世界衛(wèi)生組織駐華代表處代表施賀德、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局李大川處長(zhǎng)、聯(lián)合國(guó)駐華相關(guān)機(jī)構(gòu)代表、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心王宇主任、國(guó)際肝病協(xié)會(huì)主席賈繼東教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員侯金林教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員魏來(lái)教授，以及來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、各省（市、自治區(qū)）醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)的150 余名領(lǐng)導(dǎo)、專家和患者代表出席了此次活動(dòng)。中國(guó)肝炎防治基金會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)楊希忠主持了指南發(fā)布儀式。

全國(guó)政協(xié)副主席、中國(guó)肝炎防治基金會(huì)理事長(zhǎng)劉曉峰在發(fā)布會(huì)上表示，規(guī)范治療、系統(tǒng)管理和健康促進(jìn)是提高患者生活質(zhì)量的重要手段，也是促進(jìn)家庭和睦、社會(huì)穩(wěn)定的有效途徑。各級(jí)政府要繼續(xù)重視肝炎的防治工作，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)《指南》的推廣應(yīng)用，也希望社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知防控肝炎的科學(xué)知識(shí)，不僅要提高公眾防控肝炎的主動(dòng)性，普及乙肝疫苗接種，建立防疫屏障，還要提高乙肝患者堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范治療的依從性，提高疾病防治水平，努力打造健康中國(guó)。

世界衛(wèi)生組織駐華代表施賀德博士表示，乙肝可以通過(guò)免疫接種加以預(yù)防，中國(guó)的嬰幼兒乙肝疫苗接種工作走在世界前列。但如何讓數(shù)千萬(wàn)在乙肝疫苗接種項(xiàng)目開始之前就已經(jīng)感染了乙肝的成年人得到有效的檢測(cè)和治療，降低和逆轉(zhuǎn)肝臟損傷，從而降低肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，這是當(dāng)前的一項(xiàng)重要工作。新指南以全球證據(jù)為基礎(chǔ)，凝聚了全球、也包括中國(guó)最優(yōu)秀專家的意見。我們希望新指南能促進(jìn)中國(guó)的慢性乙型肝炎患者獲得更有效的治療。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局李大川處長(zhǎng)表示，我國(guó)不同地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員對(duì)乙型肝炎防治的認(rèn)知和診療水平存在差異，很多一線臨床醫(yī)生對(duì)新理論、新技術(shù)的理解不夠深入，更無(wú)法將其很好地應(yīng)用于實(shí)踐。希望能加快WHO乙肝指南的本土化進(jìn)程，及早更新我國(guó)的乙肝防治指南，并及時(shí)開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)工作，使我國(guó)的肝炎診療更加科學(xué)化、規(guī)范化，最終使廣大患者受益。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主任王宇表示，我國(guó)原發(fā)性肝癌患者中，大多數(shù)由慢性乙肝發(fā)展而來(lái)。自乙型肝炎疫苗納入免疫規(guī)劃以來(lái)，防止了數(shù)千萬(wàn)中國(guó)兒童感染HBV，在此基礎(chǔ)上，我們將著手保護(hù)和預(yù)防已經(jīng)感染HBV的患者免于發(fā)展為重型肝病。根據(jù)目前可用藥物的療效和初步設(shè)定的治療終點(diǎn)，需要對(duì)感染者中的部分高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的管理和治療，在這方面，我國(guó)疾病預(yù)防控制人員、公共衛(wèi)生服務(wù)人員將利用我國(guó)在艾滋病、結(jié)核病有效防治的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)慢性乙型肝炎的預(yù)防和規(guī)范治療。

國(guó)際肝病協(xié)會(huì)主席賈繼東教授參與了WHO乙肝指南的編寫，也是中文版的主要翻譯者。他相信，WHO乙肝指南對(duì)各國(guó)政府制定乙肝防治策略以及行動(dòng)計(jì)劃具有重要的指導(dǎo)作用。他同時(shí)也希望各國(guó)政府能夠協(xié)調(diào)各方利益，動(dòng)員和整合各種資源，提高全社會(huì)的肝炎防控意識(shí)，減少和消除乙肝歧視，保護(hù)HBV感染者、乙型肝炎患者平等的教育和就業(yè)權(quán)利，進(jìn)一步加強(qiáng)乙型肝炎防控及擴(kuò)大治療，為廣大乙型肝炎患者提供高效、安全、方便、可及、可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為最終消除乙型肝炎及相關(guān)疾病的危害而努力奮斗。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員魏來(lái)教授表示，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)在2005年聯(lián)合發(fā)布了我國(guó)第一部《慢性乙型肝炎防治指南》，在2010年進(jìn)行了更新，并開展了大量的推廣培訓(xùn)工作，使抗病毒治療的概念轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐行動(dòng)。目前，兩個(gè)學(xué)會(huì)已經(jīng)開始討論再次修訂中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》，采取有效的形式，汲取WHO指南的經(jīng)驗(yàn)及有利于中國(guó)患者的證據(jù)和意見，并結(jié)合中國(guó)實(shí)際，將WHO指南轉(zhuǎn)化為中國(guó)的實(shí)際行動(dòng)，規(guī)范診治，提高藥物可及性。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員侯金林教授號(hào)召感染和肝病領(lǐng)域的專家除了在學(xué)術(shù)方面做出積極貢獻(xiàn)，也需要更多關(guān)注乙型和丙型肝炎患者的社會(huì)問(wèn)題。在這方面，廣州市衛(wèi)生局黨委書記唐小平教授為我們做出了很好的榜樣，他在過(guò)去幾年中為乙型肝炎患者做出了很多貢獻(xiàn)。特別是最近，他作為最主要推動(dòng)者，使得廣州市參加醫(yī)保的乙型肝炎患者每月可以獲得600元特殊門診費(fèi)用，這是一件非常了不起的事情。

如何降低慢性乙肝患者的藥物治療費(fèi)用也是大家非常關(guān)注的話題，與會(huì)專家普遍認(rèn)為應(yīng)該將乙肝治療藥物納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以提高藥物可及性。世界衛(wèi)生組織特邀專家Chee Yoke ling基于公共衛(wèi)生視角介紹了藥物可及性與藥價(jià)問(wèn)題，認(rèn)為政府應(yīng)將世界衛(wèi)生組織《與貿(mào)易相關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS）中的靈活性最大化地納入國(guó)內(nèi)專利法，并實(shí)踐傾向公共衛(wèi)生的專利制度，以更低的價(jià)格獲得最優(yōu)藥品。從事乙肝群體維權(quán)工作的乙肝病毒攜帶者雷闖以替諾福韋治療乙肝和艾滋病的價(jià)格相差10倍為例，建議借鑒艾滋病抗病毒治療藥物采購(gòu)機(jī)制，通過(guò)政府集中采購(gòu)方式降低藥價(jià)。

關(guān)于乙肝歧視，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)楊希忠表示，乙肝歧視是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，國(guó)家對(duì)此非常重視，多部委聯(lián)合制定的有關(guān)乙肝病毒攜帶者入學(xué)、就業(yè)方面的政策和文件，在保障乙肝病毒攜帶者的權(quán)益方面起到了非常重要的作用?，F(xiàn)在存在的問(wèn)題其實(shí)是多方面的，但根本的還是大眾肝炎知識(shí)不足，接受的健康教育不夠造成的。所以，我們需要各方面共同努力，在健康教育、保健預(yù)防、規(guī)范治療、維護(hù)乙肝病毒攜帶者權(quán)利方面做更多的工作。

乙肝的治療，甚至治愈，是另一個(gè)廣大乙肝患者所關(guān)心的問(wèn)題。中國(guó)工程院院士莊輝在回答本刊記者提問(wèn)時(shí)表示，目前治療慢性乙肝的抗病毒藥物主要分為兩大類，分別是核苷（酸）類和干擾素類藥物，通過(guò)規(guī)范治療，部分患者可以達(dá)到“臨床治愈”，肝硬化病人可能還是需要長(zhǎng)期甚至終生治療。乙肝要如丙肝一樣得到治愈，至少還需要5～10年的時(shí)間，這也需要在治療手段及藥物研發(fā)等方面，大家共同努力。

關(guān)于《慢性乙型肝炎病毒感染預(yù)防、關(guān)懷和治療指南》

《慢性乙型肝炎病毒感染預(yù)防、關(guān)懷和治療指南》為首個(gè)針對(duì)慢性乙肝患者進(jìn)行預(yù)防、關(guān)懷和治療的世衛(wèi)組織指南。

指南建議按照慢性乙肝患者連續(xù)一體關(guān)懷體系的結(jié)構(gòu)編寫，從初始對(duì)疾病分期和治療指征的評(píng)估，開始一線抗病毒治療，對(duì)疾病進(jìn)展、藥物毒性及肝細(xì)胞癌發(fā)生的監(jiān)測(cè)，到治療失敗時(shí)改用二線藥物。建議涵蓋各年齡段及各種族成人患者。

指南建議，應(yīng)用簡(jiǎn)單的非侵入性診斷方法評(píng)估肝病分期及治療指征；優(yōu)先治療進(jìn)展期肝病和存在高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者；推薦首選高耐藥屏障核苷（酸）類似物替諾福韋和恩替卡韋（2～11歲兒童使用恩替卡韋）作為一線和二線治療。指南推薦對(duì)肝硬化患者予以終生治療，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展、藥物毒性和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。此外，指南還強(qiáng)調(diào)了對(duì)特殊人群的管理，包括合并感染艾滋病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）和丁肝病毒（HDV）的患者，兒童和青少年，以及孕婦。

指南強(qiáng)調(diào)了世衛(wèi)組織關(guān)于預(yù)防乙肝病毒傳播的既有建議，特別是通過(guò)嬰兒乙肝疫苗接種項(xiàng)目來(lái)預(yù)防圍產(chǎn)期和幼兒期乙肝感染的相關(guān)建議。

指南中的建議為拯救生命、改善慢性乙肝患者臨床結(jié)局、減少乙肝發(fā)病和傳播、減少對(duì)患者的歧視，提供了機(jī)會(huì)，但它們同時(shí)也對(duì)中低收入國(guó)家的政策制定者和項(xiàng)目執(zhí)行者提出了實(shí)際的挑戰(zhàn)。指南中還有一章內(nèi)容是如何在醫(yī)療系統(tǒng)中將核心建議應(yīng)用于國(guó)家項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)了在考慮乙肝流行情況、衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)能力、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)服務(wù)、藥物及其它用品的供應(yīng)系統(tǒng)、可用資金情況、倫理和人權(quán)等因素的基礎(chǔ)上，建立肝炎治療項(xiàng)目所必需的決策和計(jì)劃過(guò)程。

《慢性乙型肝炎病毒感染預(yù)防、關(guān)懷和治療指南》全文可登錄世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站查看（www.who.int）。