答讀者問

蔡大川：醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)，2004年獲博士學(xué)位，攻讀學(xué)位期間曾參與國(guó)家自然科學(xué)基金課題研究工作，畢業(yè)后在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科從事傳染病的臨床和基礎(chǔ)研究工作。擅長(zhǎng)病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的診斷和治療。

肝博士，你好！

我今年30歲，高三體檢時(shí)查出乙肝“小三陽(yáng)”。父親去年因肝癌去世，他也是乙肝，但一直沒有系統(tǒng)檢查和治療過。我5月初在我們當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院檢查，結(jié)果乙肝病毒定量2.25×104拷貝/ml；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，其他正常；兩對(duì)半檢查1、4、5、6陽(yáng)性；醫(yī)生給我開了阿德福韋。我不放心，1周后又去了另外一家大醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果顯示乙肝病毒定量低于檢測(cè)下限，肝功能正常，B超結(jié)果也正常，兩對(duì)半檢查1、4、5陽(yáng)性，醫(yī)生沒有開藥，說是不用治療，只需要定期檢查就可以了。我現(xiàn)在很糾結(jié)，也想知道：（1）為什么兩次檢查只相差1周，病毒定量卻相差這么大呢？我沒有吃醫(yī)生開的藥。（2）我是不是應(yīng)該再?gòu)?fù)查一次，如果需要的話什么時(shí)候去比較合適，兩家醫(yī)院都是正規(guī)醫(yī)院，第二家醫(yī)院是我們當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院。（3）如果只需要定期去檢查，我這種情況一般隔多久去一次，都會(huì)檢查些什么項(xiàng)目呢？謝謝！

答：第一，兩次檢查只相差一周，結(jié)果有差異是正常的，尤其是你第一個(gè)10的4次方的結(jié)果與“低于檢測(cè)下限”其實(shí)相差并不多。乙肝病毒DNA的檢查結(jié)果會(huì)因?yàn)椴煌尼t(yī)院采用不同的檢測(cè)方式和試劑而不同，同時(shí)乙肝病毒本身也是一種生物體，也有自身的變化規(guī)律。第二，你不是需要再檢查一次的問題，而是終身都要注意檢查，因?yàn)槟愀赣H因肝癌去世，那你這個(gè)是有肝癌家庭史了，你發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)也比別的乙肝患者大，所以要定期檢查，一般是至少每三個(gè)月要查一次，檢查指標(biāo)包括：肝功能、病毒DNA、甲胎蛋白、腹部B超等。第三，你目前暫時(shí)不用藥，根據(jù)定期檢查結(jié)果來(lái)判斷肝臟炎癥的情況再說。

肝博士，你好！

我之前由于血脂、血糖、膽固醇、尿酸都高，每天一顆氟伐他汀鈉緩釋片，基本每隔兩三個(gè)月就做一次生化檢查，結(jié)果這幾項(xiàng)指標(biāo)一直都偏高一點(diǎn)，其他肝功能指標(biāo)都正常。前幾天的檢查報(bào)告中，谷丙轉(zhuǎn)氨酶竟然達(dá)到了162 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶188 U/L，這幾個(gè)指標(biāo)是不是已經(jīng)很高了？沒有肝炎，10多年前體檢就說有脂肪肝，也一直沒理會(huì)，最近一次的體檢也說有脂肪肝。請(qǐng)問，（1）這幾項(xiàng)肝功檢查結(jié)果這么高，是什么原因引起的，會(huì)是脂肪肝嗎？（2 ）我是不是需要吃保肝藥？（3）如果要治療脂肪肝，吃減肥藥可以嗎？

答：很顯然，我沒有確定你的轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，因?yàn)槟阌兄靖?，還在服用他汀類藥物，飲酒史也沒有除外，病毒學(xué)指標(biāo)也沒有看到，不過原因一般也就在這幾個(gè)因素之內(nèi)。建議你到醫(yī)院檢查后再說。吃減肥藥不能治療脂肪肝。

肝博士，你好！

我今年30歲，大概是2005年左右查出患有“大三陽(yáng)”，肝功能一般都是正常的。大約2年多以前肝功能出現(xiàn)輕微異常，醫(yī)生開了拉米夫定，吃了差不多1年，但是沒有效果。做耐藥檢查，結(jié)果顯示沒有耐藥。醫(yī)生給我換成了國(guó)產(chǎn)恩替卡韋，吃了3個(gè)多月DNA就轉(zhuǎn)陰。因?yàn)闇?zhǔn)備懷孕，醫(yī)生給我換了替比夫定，現(xiàn)在吃了2個(gè)多月。復(fù)查時(shí)的結(jié)果不是很理想，醫(yī)生建議換成替諾福韋。當(dāng)時(shí)的檢查結(jié)果是：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，HBV DNA 5.04×105拷貝/ml，其他檢查結(jié)果都正常。（1）因?yàn)橐呀?jīng)換了幾種藥了，聽人說頻繁換藥容易耐藥，我該怎么辦？（2）我現(xiàn)在的情況是否合適懷孕，對(duì)寶寶和自己會(huì)有什么危害嗎？（3）如果要懷孕是不是一定若需要換成替諾福韋，這個(gè)藥安全嗎？（4）聽說寶寶在子宮內(nèi)也可能感染，這個(gè)怎么辦?。?/p>

答：第一，對(duì)于慢性乙肝病人而言，的確不宜隨便換藥，隨便換藥的確可能導(dǎo)致耐藥，但你這個(gè)不屬于“隨便換藥”。因?yàn)槟闶钳熜Р患押涂紤]懷孕才考慮換藥的。第二，從你的來(lái)信，我不能確認(rèn)你的性別，不過，我猜是女生。你目前是否合適懷孕要考慮多種因素，就乙肝而言，吃藥與否都有風(fēng)險(xiǎn)，不吃可能病情不能控制，在懷孕的過程中甚至可能出現(xiàn)病情的惡化；如果吃藥，要考慮藥物的影響。從目前國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果來(lái)看，替比夫定和替諾福韋對(duì)懷孕都是相當(dāng)安全的，但世界上沒有百分百安全的事情。要減少寶寶在宮內(nèi)的感染，用藥減少母體的病毒量是最可行的措施。

肝博士，你好！

我今年32歲，去年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽(yáng)”，進(jìn)一步的檢查結(jié)果是：HBV DNA 1.98×105拷貝/ml，ALT 75 U/L，AST 50 U/L，GGT 158 U/L，表面抗原530 IU/ml，e抗原173 s/co，B超檢查結(jié)果是肝輕度彌漫性改變。醫(yī)生開了雙環(huán)醇片，讓觀察3個(gè)月再?gòu)?fù)查。3個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果是：HBV DNA 2.15×107拷貝/ml，ALT 83 U/L，AST 49 U/L，GGT 62 U/L，表面抗原1560 IU/ml，e抗原713 s/co， B超檢查結(jié)果還是肝輕度彌漫性改變，脾厚3.9 cm，脾高值。醫(yī)生建議我用干擾素聯(lián)合核苷類藥物抗病毒治療，因?yàn)閷?duì)抗病毒還是有很多擔(dān)心，所以又換了一家醫(yī)院檢查。結(jié)果：HBV DNA 2.78×106拷貝/ml，ALT102，AST56U/L，表面抗原225 ng/ml，e抗原20.16 PEIU/ml，醫(yī)生建議長(zhǎng)效干擾素派羅欣治療。3個(gè)月后復(fù)查，HBV DNA 1.05×105拷貝/ml，ALT 36U/L，AST 27U/L，GGT 76 U/L，表面抗原還是225 ng/ml，e抗原5.38 PEIU/ml，B超檢查結(jié)果肝彌漫性病變，肝臟各徑均增大，脾厚4.8 cm，脾大，門靜脈主干內(nèi)徑1.1 cm。（1）我最近經(jīng)常覺得肝區(qū)不舒服，是病情加重了，還是干擾素的副作用？（2）復(fù)查的結(jié)果是有效還是無(wú)效，如果有效，那B超結(jié)果怎么更嚴(yán)重了？（3）我接下來(lái)應(yīng)該怎么辦，還要繼續(xù)打干擾素嗎？（4）如果現(xiàn)在換成口服的抗病毒藥可以嗎，用哪種更好呢？

答：你的“肝區(qū)不舒服”既可能是病情加重了，也可能是心理因素。首先你需要進(jìn)行復(fù)查，因?yàn)閺哪愕淖謺r(shí)行間看不出你的具體檢查時(shí)間，所以無(wú)從判斷。判斷干擾素的療效，至少要6個(gè)月的時(shí)間，從你3個(gè)月的結(jié)果來(lái)看，如果沒有自覺不適、沒有血常規(guī)的明顯異常和其它副作用，治療就應(yīng)當(dāng)繼續(xù)到6個(gè)月后再看，慢性乙肝的治療是一個(gè)時(shí)間較長(zhǎng)的過程，不宜隨便更換治療方案。干擾素和核苷（酸）類似物是目前用于抗乙肝病毒的主要藥物，干擾素雖然療程較短，一般為6～12個(gè)月，但其有適應(yīng)人群有限、注射給藥導(dǎo)致使用不便、副作用較多等缺點(diǎn)；但核苷（酸）類似物最少療程也在2年，實(shí)際上可能更長(zhǎng)，三五年，七八年都有可能。對(duì)乙型肝炎肝硬化患者，目前認(rèn)為要終身用藥。用藥過程中可能出現(xiàn)耐藥等問題。所以你目前暫不用考慮換藥的問題。

肝博士，你好！

我在2008年查出丙肝，估計(jì)是10多年前輸血造成的。醫(yī)生開了國(guó)產(chǎn)干擾素治療，兩個(gè)月后轉(zhuǎn)陰，但因種種原因中斷治療了。2012年初再次到醫(yī)院檢查，并做了病毒基因分型，為2a型。2013年8月份左右再次接受治療，用的是國(guó)產(chǎn)運(yùn)德素300萬(wàn)單位加利巴韋林每次400 mg治療。1個(gè)多月后轉(zhuǎn)陰，一直維持到去年8月停止治療。2個(gè)月后復(fù)查，病毒反彈到5.7×105拷貝/ml。去年12月再次治療，由國(guó)產(chǎn)干擾素改為了佩樂能50μg，兩個(gè)月后復(fù)查，HCV RNA 8.9×104拷貝/ml，佩樂能加量到80 μg，兩周后HCV RNA升高到4.6x105拷貝/ml。佩樂能換成派羅欣，但是HCV RNA還是下不來(lái)。3月份把藥停了，前幾天復(fù)查病毒又升為2.5×107拷貝/ml。（1）我這種情況是怎么回事，病毒變異嗎？（2）我還要不要繼續(xù)用干擾素呢，還會(huì)有效果嗎？（3）聽說索非布韋治療丙肝效果很好，對(duì)我這種情況有用嗎？

答：建議你到有條件的醫(yī)院查一下干