吳　燕，王君燕，黃曉霞，許慧琳，蘇華林，趙燕萍

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

家庭醫(yī)生責(zé)任制下不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的效果研究

吳燕，王君燕，黃曉霞，許慧琳，蘇華林，趙燕萍

目的探討上海市閔行區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制下不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的效果。方法采用典型抽樣法，在閔行區(qū)實(shí)施3種不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中各抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以其公共衛(wèi)生服務(wù)模式為研究對(duì)象。3種公共衛(wèi)生服務(wù)模式分別為:借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站依托全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的傳統(tǒng)型服務(wù)模式(模式1)、依托家庭醫(yī)生/公共衛(wèi)生外包中心協(xié)同管理的漸進(jìn)型服務(wù)模式(模式2)、依托全科醫(yī)生/醫(yī)生助理小團(tuán)隊(duì)管理的激進(jìn)型服務(wù)模式(模式3)。評(píng)價(jià)2014年3種不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的衛(wèi)生人力成本、公共衛(wèi)生工作效率及服務(wù)效果。結(jié)果3種模式每10萬(wàn)管理人口中分配的公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)相近，分別為61.22、61.37、61.91人。模式1中，公共衛(wèi)生人員投入比例最大，占14.53%;模式3中，全科醫(yī)生及醫(yī)生助理投入比例最大，占40.10%;模式2中，公共衛(wèi)生人員、家庭醫(yī)生及醫(yī)生助理投入比例分別為10.96%、30.82%。3種模式的居民家庭電子健康檔案建檔率、免疫規(guī)劃疫苗接種率、高血壓管理率、糖尿病管理率、健康教育覆蓋率、60歲以上老年人體檢覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、精神疾病患者規(guī)范管理率及學(xué)生疾病規(guī)范管理率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3種模式的兩兩比較中，除模式1與模式2的精神疾病患者規(guī)范管理率(P=0.034)、學(xué)生疾病規(guī)范管理率(P =0.460)和模式2與模式3的學(xué)生疾病規(guī)范管理率(P=0.232)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)。3種模式的甲乙類傳染病發(fā)病率、高血壓血壓有效控制率、糖尿病血糖有效控制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3種模式的兩兩比較中，除模式1與模式3的甲乙類傳染病發(fā)病率(P=0.718)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7)。結(jié)論在服務(wù)相同人口的情況下3種模式投入相同的衛(wèi)生人力成本，以模式2的公共衛(wèi)生服務(wù)效率、服務(wù)效果較好，模式3在慢性病管理方面的效果較好。模式2公共衛(wèi)生服務(wù)更均衡化，是現(xiàn)階段推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生管理模式改革的較好選擇;而模式3將是今后社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

家庭醫(yī)生服務(wù);公共衛(wèi)生服務(wù);服務(wù)模式;效果評(píng)價(jià)

吳燕，王君燕，黃曉霞，等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的效果研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(28):3405－3409.［www.chinagp.net］

Wu Y，Wang JY，Huang XX，et al.Effectiveness evaluation of three public health service models within family doctor responsibility system［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3405－3409.

【編者按】家庭醫(yī)生服務(wù)貫徹并落實(shí)了我國(guó)新醫(yī)改精神，主張為居民提供全面、連續(xù)、有效、及時(shí)且個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念。本期“家庭醫(yī)生服務(wù)專題研究”介紹了家庭醫(yī)生責(zé)任制下的幾種公共衛(wèi)生服務(wù)模式;探討了全科醫(yī)生助理員參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的效果;并分別從服務(wù)提供者和接受者，即社區(qū)醫(yī)生和居民的角度對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)況進(jìn)行了分析。角度多元且全面，內(nèi)容豐富而詳實(shí)，希望能為我國(guó)各地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的制度制定和模式改進(jìn)提供幫助。

家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位，以連續(xù)的健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式［1－2］。2011年起，閔行區(qū)作為上海市家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)試點(diǎn)區(qū)縣之一，大力推進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式;在此背景下，積極探索了基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)改革，傳統(tǒng)的以條為主的公共衛(wèi)生管理構(gòu)架被打破，并逐步建立以家庭醫(yī)生為主體，以社區(qū)居民健康為中心，合理使用公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育等專業(yè)技能，為轄區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的新型社區(qū)公共衛(wèi)生組織體系。在改革過(guò)程中，形成了多種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式，有的借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以全科醫(yī)生大團(tuán)隊(duì)為依托，有的依靠家庭醫(yī)生及其公共衛(wèi)生外包中心協(xié)同管理，還有的以全科醫(yī)生及其助理組成的小團(tuán)隊(duì)深入居委開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)。因此，系統(tǒng)地總結(jié)評(píng)估各種模式的優(yōu)劣，對(duì)完善閔行區(qū)乃至上海市基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)2014年不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的衛(wèi)生人力成本、工作效率及服務(wù)效果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)不同模式的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用典型抽樣法，在閔行區(qū)實(shí)施3種不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中各抽取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以其公共衛(wèi)生服務(wù)模式為研究對(duì)象。

1.2研究方法通過(guò)日常資料、工作報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)收集等方法獲取資料，評(píng)價(jià)2014年3種不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式的衛(wèi)生人力成本、公共衛(wèi)生工作效率及服務(wù)效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間兩兩比較采用Brunden法，以P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1家庭醫(yī)生責(zé)任制下3種不同公共衛(wèi)生服務(wù)模式

2.1.1模式1主要以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式，家庭醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，在診療過(guò)程中參與少量公共衛(wèi)生服務(wù)，主要以高血壓、糖尿病、腫瘤患者的隨訪管理為主;大部分公共衛(wèi)生服務(wù)主要由團(tuán)隊(duì)中的公共衛(wèi)生人員、護(hù)士及其他人員共同完成。

2.1.2模式2逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制，家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)(家庭醫(yī)生及其醫(yī)生助理)直接提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要是以家庭或個(gè)人為服務(wù)對(duì)象的公共衛(wèi)生服務(wù)，如居民健康檔案建檔、慢病管理、健康教育等;另一部分作為家庭醫(yī)生長(zhǎng)期外包項(xiàng)目由公共衛(wèi)生外包中心(由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立，由公共衛(wèi)生人員、護(hù)士及其他人員組成)直接提供。

2.1.3模式3強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生責(zé)任制，所有公共衛(wèi)生服務(wù)均由家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)提供。具體見(jiàn)表1。

2.2管理人口數(shù)模式1中管理人口數(shù)為292 385人，其中本市居民占47.59%;模式2中管理人口數(shù)為237 920人，其中本市居民占19.51%;模式3中管理人口數(shù)為334 363人，其中本市居民占36.92%;全區(qū)管理人口總數(shù)為2 604 700人，其中本市居民占39.07%。按照全區(qū)管理人口戶籍屬性為本市占比進(jìn)行標(biāo)化后，模式1、2、3標(biāo)化管理人口數(shù)分別為356 155、118 801、315 979人(見(jiàn)表2)。

2.3衛(wèi)生人力成本3種模式每10萬(wàn)管理人口中分配的公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)相近，分別為61.22、61.37、61.91人。在3種模式中，模式1的公共衛(wèi)生人員投入比例最大，占14.53%，這與在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中公共衛(wèi)生人員承擔(dān)了絕大部分公共衛(wèi)生服務(wù)有關(guān);模式3的全科醫(yī)生及醫(yī)生助理投入比例最大，占40.10%，這與非特殊情況下全部公共衛(wèi)生服務(wù)均由家庭醫(yī)生及其助理完成有關(guān);模式2的公共衛(wèi)生人員、家庭醫(yī)生及醫(yī)生助理投入比例均介于模式1和模式3之間。見(jiàn)表3。

2.4公共衛(wèi)生工作效率3種模式的居民家庭電子健康檔案建檔率、免疫規(guī)劃疫苗接種率、高血壓管理率、糖尿病管理率、健康教育覆蓋率、60歲以上老年人體檢覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、精神疾病患者規(guī)范管理率及學(xué)生疾病規(guī)范管理率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表4)。3種模式的兩兩比較中，除模式1與模式2的精神疾病患者規(guī)范管理率(P=0.034)、學(xué)生疾病規(guī)范管理率(P =0.460)和模式2與模式3的學(xué)生疾病規(guī)范管理率(P =0.232)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7，見(jiàn)表5)。

2.5公共衛(wèi)生服務(wù)效果3種模式的甲乙類傳染病發(fā)病率、高血壓血壓有效控制率、糖尿病血糖有效控制率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表6)。3種模式的兩兩比較中，除模式1與模式3的甲乙類傳染病發(fā)病率(P=0.718)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.016 7，見(jiàn)表7)。

表2　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式的管理人口數(shù)Table 2Number of population managed by the three public health service models

表3　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式的衛(wèi)生人力成本Table 3Health human cost of the three public health service models

表1　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式比較Table 1Comparison among the three public health service models

表4　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式的服務(wù)效率比較〔%(n/N)〕Table 4Comparison of service efficiency among the three public health service models

表5　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式服務(wù)效率的兩兩比較結(jié)果Table 5Results of pairwise comparison of service efficiency among the three public health service models

表6　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式的服務(wù)效果比較Table 6Comparison of service effect among the three public health service models

表7　3種不同的公共衛(wèi)生服務(wù)模式服務(wù)效果的兩兩比較結(jié)果Table 7Results of pairwise comparison of service effect among the thre public health service models

3　討論

本研究結(jié)果顯示，3種公共衛(wèi)生服務(wù)模式中每萬(wàn)管理人口投入的公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)均為6.1人左右，3種模式投入的衛(wèi)生人力成本差異不大，該配置比例高于2013年北京［3］、2012年江蘇［4］等地的研究結(jié)果，與上海市2007年調(diào)查的每萬(wàn)人口社區(qū)公共衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.05人［5］相當(dāng)。根據(jù)《上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2010—2020年)》中2015年千人口專業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)到0.7人的要求，人力資源配置還需要不斷加強(qiáng)。

從服務(wù)效率方面來(lái)看，3種模式下的免疫規(guī)劃疫苗接種率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、精神疾病患者規(guī)范管理率及學(xué)生疾病規(guī)范管理率較高，說(shuō)明不同的管理模式均能達(dá)到較好的效果。但以居民家庭或個(gè)人為直接服務(wù)對(duì)象且量大面廣的部分公共衛(wèi)生服務(wù)，如居民家庭電子健康檔案建檔率、高血壓管理率、健康教育覆蓋率、60歲以上老年人體檢覆蓋率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率則呈現(xiàn)出差異，模式2優(yōu)于模式1和模式3，說(shuō)明依托家庭醫(yī)生及公共衛(wèi)生外包中心協(xié)同服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)模式公共衛(wèi)生服務(wù)效率較高，各類公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡性也較好。

從服務(wù)效果方面來(lái)看，模式3中的甲乙類傳染病發(fā)病控制效果指數(shù)劣于模式1和模式2，說(shuō)明由家庭醫(yī)生小團(tuán)隊(duì)完成傳染病預(yù)防控制任務(wù)效果不夠理想，可能由于家庭醫(yī)生及其助理的傳染病防控知識(shí)和技能相對(duì)薄弱，而且他們還承擔(dān)了大量基本醫(yī)療門診以及慢性病隨訪管理等任務(wù)，因此現(xiàn)階段將傳染病預(yù)防控制任務(wù)完全交由家庭醫(yī)生及其助理來(lái)完成還存在困難。但是在模式3和模式2中，將慢性病管理的職能全部交由家庭醫(yī)生及其助理完成，控制效果要優(yōu)于以全科醫(yī)生大團(tuán)隊(duì)為依托的模式1，凸顯出了依托家庭醫(yī)生及其助理的公共衛(wèi)生服務(wù)模式在慢性病管理方面的優(yōu)勢(shì);而模式2劣于模式3，這可能與模式2中家庭醫(yī)生可以將自己完成不了的慢性病隨訪管理服務(wù)外包給公共衛(wèi)生外包中心有關(guān)。

結(jié)合服務(wù)效率和服務(wù)效果來(lái)看，在目前家庭醫(yī)生配備數(shù)量不足［6］、家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生知識(shí)和技能較薄弱［7］等情況下，考慮到社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展以及慢性病管理任務(wù)艱巨等因素，依托家庭醫(yī)生及其公共衛(wèi)生外包中心協(xié)同管理的模式2，公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果均較好，是現(xiàn)階段在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)模式改革的較好選擇。同時(shí)，依托全科醫(yī)生及其助理組成的小團(tuán)隊(duì)提供所有公共衛(wèi)生服務(wù)的模式3，在慢性病管理方面的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越凸顯，這也將是今后社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。但在模式2和模式3、尤其是模式3中，由于家庭醫(yī)生及其助理要在完成大量基本醫(yī)療的工作任務(wù)外，還要向居民提供大量的公共衛(wèi)生服務(wù)，這對(duì)家庭醫(yī)生及其助理公共衛(wèi)生服務(wù)的知識(shí)及技能提出了很大的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)其公共衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)顯得尤為緊迫。本研究建議，一方面在全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中，應(yīng)將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為規(guī)培基地的合作單位，在3年規(guī)培期間至少安排半年時(shí)間到疾控中心、婦幼保健院等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行輪崗培訓(xùn);另一方面，要以公共衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)和流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技能為重點(diǎn)，以理論教學(xué)和案例教學(xué)相結(jié)合的方式，加大對(duì)在崗全科醫(yī)生公共衛(wèi)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的力度，全面提升全科醫(yī)生公共衛(wèi)生知識(shí)與技能水平。

［1］Wu Y，Zhao YP，Huang XX，et al.Management mode of urban community public health services within the family doctor system［J］．Chinese General Practice，2015，18(13):1504－1509.(in Chinese)吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18 (13):1504－1509.

［2］Shen SY，Wu Z，Zhang JM，et al.Effect of the implementation of family doctor system in Shanghai［J］．Chinese General Practice，2015，18(10):1132－1137.(in Chinese)沈世勇，吳忠，張健明，等.上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(10):1132－1137.

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Effectiveness Evaluation of Three Public Health Service Models Within Family Doctor Responsibility System

WUYan，WANG Jun－yan，HUANG Xiao－xia，et al.Minhang District Center for Disease Control and Prevention，Shanghai 201105，China

Objective To investigate the effect of three public health service models within family doctor responsibility system.MethodsUsing typical sampling method，we selected one community health service center of each of the three public health service models in Minhang District of Shanghai.We conducted investigation on the three public health service modelsincluding conventional service model based on community health service station and the management of general practitioner team (model 1)，progressive service model based on cooperative management service by family doctors and public health outsourcing centers(model 2)and advanced service model based on small teams of general practitioners and doctor assistants(model 3). Evaluation was made on human cost，work efficiency and service effect of the three models.ResultsFor the three models，the numbers ofpublichealth servicepersonnelallocated forevery 100 000residentswere 61.22，61.37and 61.91 respectively.Model 1 had the largest proportion of public health personnel input which was 14.53%，model 3 has the largest proportion of general practitioners and doctor assistants which was 40.10%，and model 2 had a proportion of 10.96%for public health personnel and 30.82%for family doctors and doctor assistants.The three models were significantly different(P＜0.05)in the rates of household electronic health record，vaccination，hypertension management，diabetes management，coverage of health education，coverage of physical examination for residents older than 60 years old，systematic management of pregnant and lying－in women，systematic management of children aged 0－6 years old，standard management of mentally ill patients and standard management of students'diseases.By pairwise comparison among the three models，model 1 and model 2 were not significantly different in the rate of standard management of mentally ill patients(P=0.034)and the rate of standard management of students'diseases(P=0.460)，and there was no significant difference among model 2 and model 3 in the rate of standard management of students'diseases(P=0.232)，apart from which significant differences were found in all the other items among the three groups(P＜0.016 7).The three models were significantly different(P＜0.05)in the prevalence of infectious diseases of class A and class B，the effective control rate of hypertension and the effective control rate of diabetic blood sugar;by pairwise comparison among the three models，significant difference(P＜0.016 7)was found in all items except that no significant difference(P=0.718)was found between model 1 and model 3 in the prevalence of infectious diseases of class A and class B.ConclusionGiven the same health human cost and serving the same population，model 2 provides more efficient public health services and better effects.Model 3 has more advantages in chronic disease controlling and prevention.Cooperative management－based service by general practitioners and public health outsourcing centers(model 2)is better in terms of public health service balance，thus it may be a better choice for reforming community public health services.Small team－based service composed of general practitioners and doctor assistants(model 3)may be the future direction of the public health services in community health service centers.

Family doctor service;Public health service;Service model;Effectiveness evaluation

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.006

2015－05－10;

2015－08－26)

(本文編輯:閆行敏)

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年面上項(xiàng)目——家庭醫(yī)生責(zé)任制公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包設(shè)計(jì)及服務(wù)協(xié)同機(jī)制研究

201105上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心(吳燕，王君燕，黃曉霞，許慧琳，蘇華林);上海市第五人民醫(yī)院(趙燕萍)

趙燕萍，200240上海市第五人民醫(yī)院;E－mail:zhaoyanping63@yeah.net