王小樂 魯楠 張爽 安惠

（北京積水潭醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷科，北京100035）

近年來，我科將側(cè)臥牽引體位與沙灘椅體位應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后取得滿意效果。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，全麻下采用沙灘椅位（BCP）為較為常用的手術(shù)體位，相較于側(cè)臥位，各有優(yōu)勢及劣勢，側(cè)臥位手術(shù)術(shù)野暴露充分，手術(shù)操作方便，持續(xù)牽引，不需要助手扶握手臂。但解剖位置傾斜，非解剖學(xué)取向，牽引患肢不當(dāng)易引起腋神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及腓總神經(jīng)的損傷及踝、膝、大粗隆處骨性突出部位的壓傷［1］。術(shù)中采用沙灘椅位觀察到的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)與日常所見方位相符，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)暴露充分，取向更好（解剖學(xué)體位），與肉眼平視的解剖結(jié)構(gòu)完全一致，無需牽引，手術(shù)操作方便，術(shù)中患肢可自由活動(dòng)，利于關(guān)節(jié)內(nèi)的檢查，便于從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為患肢的微切口關(guān)節(jié)切開術(shù)。其穩(wěn)定性好，缺點(diǎn)是盂肱關(guān)節(jié)暴露不佳，術(shù)中需要一個(gè)助手托扶手臂或使用手臂支架，患者的頭部往往妨礙手術(shù)操作［2］。

血壓作為重要的生命體征之一，是反映患者病情變化的可靠指標(biāo)。血壓本身存在波動(dòng)，臨床上許多因素均可導(dǎo)致該波動(dòng)的發(fā)生，體位改變便是其中之一［3］。本文的主旨在于比較兩種體位對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者血壓的影響，從而提出相關(guān)的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，為更好的護(hù)理患者提供一些有力證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月－2013年1月患有左肩袖損傷在我科行肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)的患者136例，其中男74例，女62例，年齡46歲～65歲（55.5±9.5）歲；有下列情況者不予入選：高血壓病史、各種感染、腫瘤、外傷、肝腎功能不全、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙者、可能會(huì)影響血壓測量準(zhǔn)確性的心律失常病人和患有其他器質(zhì)性疾病病人，同時(shí)排除手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)干擾對比結(jié)果的因素或病人。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均連續(xù)測量基礎(chǔ)血壓3d，每天測量2次，晨起安靜狀態(tài)下測量，晚睡前30min安靜狀態(tài)下測量。測量部位位于非手術(shù)側(cè)上肢。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)血壓平均值比較（±s） mmHg

表1 兩組患者基礎(chǔ)血壓平均值比較（±s） mmHg

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓沙灘椅組68 121.90±12.77 63.01±12.78側(cè)臥位組 68 122.89±10.23 62.04±11.20 t 1.41 1.23 P 0.10 0.20

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 136名患者，在手術(shù)的前1d做好術(shù)前準(zhǔn)備，清潔皮膚，術(shù)區(qū)備皮，標(biāo)記患肢，調(diào)節(jié)好情緒，避免緊張焦慮，凌晨12點(diǎn)開始禁食禁飲。均為當(dāng)日手術(shù)的第一臺(tái)，手術(shù)開始時(shí)間在7∶30～8∶00，以排除饑餓及時(shí)間對血壓的影響。手術(shù)經(jīng)過：兩組病人均在全麻下行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)重建手術(shù)，術(shù)者均為高年資醫(yī)師，根據(jù)手術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣分別取沙灘椅位和側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，麻醉師為同一資深麻醉師，兩組患者麻醉藥物均相同為硫噴妥鈉，根據(jù)體重比例給予劑量，以排除麻藥對血壓的影響［4］。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單。探查136例病人肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)內(nèi)均有磨損，予以切斷，行滑囊清掃肩峰成形。仔細(xì)探查肩袖重建滿意，撤去通道，關(guān)閉切口。拍片證實(shí)內(nèi)固定物位置好，手術(shù)歷時(shí)2.5～4h，平均3h，其中手術(shù)操作時(shí)間為90～120min。術(shù)畢，進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，全麻清醒后返病房。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 生命體征的觀察。由于患者年齡相對較大，故術(shù)后觀察尤為重要。手術(shù)采取全身麻醉，患者術(shù)后6h內(nèi)要求去枕平臥并禁食水，術(shù)后回到病房，平穩(wěn)安置在病床上即刻進(jìn)行生命體征監(jiān)測，均應(yīng)用PHILIPS MP60心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，該儀器靈敏度較高，校正完好。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者術(shù)后血壓、測量右側(cè)上肢收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），測量人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且固定一人，操作規(guī)范，袖帶松緊適當(dāng)。生命體征監(jiān)測持續(xù)24h（術(shù)后平穩(wěn)安置病床上至次日此時(shí)），每2h一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后即刻血壓及24h平均血壓比較 mmHg

表3 兩組患者術(shù)后即刻血壓與術(shù)前基礎(chǔ)血壓比較 mmHg

3 討論

在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中，沙灘椅位手術(shù)后應(yīng)警惕低血壓的發(fā)生，評估手術(shù)中的血壓變化情況，嚴(yán)密觀察術(shù)后血壓變化情況。我們在術(shù)前常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，需評估患者存在的易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低血壓的相關(guān)因素，充分與患者交流其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。沙灘椅位較側(cè)臥位更易出現(xiàn)低血壓，術(shù)畢后，評估患者應(yīng)用何種手術(shù)體位，以便進(jìn)行更好的監(jiān)測與觀察，控制血壓在理想水平。肩關(guān)節(jié)鏡通過直視下觀察和處理肩關(guān)節(jié)內(nèi)包括肩峰下的一些病變，可明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)方法的選擇，同時(shí)避免了盲目切開探查造成的創(chuàng)傷［5］。由于肩關(guān)節(jié)的解剖位置比較特殊，不能使用止血帶，鄰近有重要的血管和神經(jīng)［6］，因此對體位要求也非常嚴(yán)格，一般采用側(cè)臥位或沙灘椅位。在坐位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，由于血壓監(jiān)測不當(dāng)而導(dǎo)致患者災(zāi)難性并發(fā)癥，即中風(fēng)與死亡。然而，目前這兩種手術(shù)體位的選擇沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)勢和劣勢。本文通過對136名肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后血壓的研究，分析出護(hù)士在護(hù)理術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)先了解患者的一般情況包括性別、年齡、基礎(chǔ)血壓、合并癥、低血壓病史等以及術(shù)中的血壓變化及控制情況，更好的進(jìn)行術(shù)后生命體征的監(jiān)測與觀察。本研究中也存在著一些不足，在術(shù)后進(jìn)行24h血壓監(jiān)測時(shí)，不能控制患者的體位，使血壓的數(shù)據(jù)會(huì)產(chǎn)生一些誤差。總之，在選擇手術(shù)體位以及在護(hù)理術(shù)后患者時(shí)，需要綜合評價(jià)和分析患者的一般情況。

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［4］張曼麗，劉蔚晴，朱麗娟.肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩的手術(shù)配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（9）：115－116.

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