張潔 孫怡華 戴琳峰 蔡曉晴

（上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院，上海200070）

急診綠色通道是醫(yī)院為危重患者開設(shè)的快速高效的緊急救治系統(tǒng)，是救治急危重癥患者最有效的機(jī)制［1］，保證綠色通道迅速有效運(yùn)作的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在于是否能夠?qū)碓夯颊哐杆僮龀龀醪秸_的評(píng)估，即“預(yù)檢分診”。通常將預(yù)檢患者按病情危急程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)，并分別要求在來院即刻、15min、30min和60min內(nèi)開展診治［2］。我院自運(yùn)行預(yù)檢分級(jí)流程以來，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者搶救成功率得到顯著性提高，而Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者在候診過程中發(fā)生數(shù)起突發(fā)急癥甚至呼吸心跳驟停的嚴(yán)重候診意外事件，且在就診高峰時(shí)段，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的候診時(shí)間普遍超出了30min或60min。因此，為了確保Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的候診安全，避免和降低候診意外的發(fā)生，確保綠色通道的高效暢通，我院急診于2013年1月建立了候診護(hù)理巡查制度，作為預(yù)檢評(píng)估的延續(xù)，及時(shí)識(shí)別候診人群中的潛在危重癥患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年1－12月急診預(yù)檢級(jí)別為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的62 525例患者開展就診高峰時(shí)段的專職護(hù)士候診巡查制度（改進(jìn)組），并與2012年1月－12月急診預(yù)檢級(jí)別為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的59 007例患者按常規(guī)執(zhí)行預(yù)檢評(píng)估分診處置（常規(guī)組）的效果進(jìn)行同期比較。改進(jìn)組患者62 525例，其中男（31 069）例，女31 456例；平均年齡（48.9±2.5）歲；常規(guī)組患者59 007例，其中，男（29 136）例，女（29 871）例；平均年齡（50.2±1.9）歲；兩組患者在年齡、性別、疾病種類、發(fā)病季節(jié)等方的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)組專職護(hù)士持續(xù)候診巡查制度的制訂

1.2.1.1 候診巡查專職護(hù)士資質(zhì)的認(rèn)定 選擇具有5年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、取得急救護(hù)理適任證、護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員。設(shè)計(jì)并開展培訓(xùn)課程。培訓(xùn)內(nèi)容包括急診預(yù)檢工作標(biāo)準(zhǔn)和方法、各種常見急危重癥的早期表現(xiàn)和案例分析，另外，還有心肺復(fù)蘇等現(xiàn)場(chǎng)急救和突發(fā)事件應(yīng)急處置訓(xùn)練，經(jīng)考核合格后方能上崗?？剖颐吭聦?duì)上崗人員開展繼續(xù)培訓(xùn)和考核，并對(duì)近期工作中存在的問題、隱患及代表性案例開展討論分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.2.1.2 專職護(hù)士持續(xù)候診巡查流程的制訂 候診區(qū)域一般安排2名護(hù)士，1名為候診巡查護(hù)士，另1名為輪班分診護(hù)士，主要負(fù)責(zé)協(xié)助候診護(hù)士的工作。候診巡查護(hù)士的主要職責(zé)是聽取患者主訴；觀察面色、神志、表情；配合使用體溫計(jì)、電子血壓計(jì)、快速血糖測(cè)試儀、指夾式脈搏／血氧飽和度儀等小型快速檢測(cè)設(shè)備測(cè)量體溫、血壓、呼吸、脈搏、血糖、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)及初步的體格檢查，并認(rèn)真做好記錄。通過對(duì)候診患進(jìn)行持續(xù)的觀察、評(píng)估，旨篩查出候診過程中病情發(fā)生變化的危重患者和一些可疑重癥疾病起病初期的患者。除呼吸心跳停止、呼吸窘迫的明顯危急情況外，巡查護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)的患者，應(yīng)按流程迅速啟動(dòng)急救綠色通道。在每日9∶00～11∶00、14∶00～16∶00、19∶00～21∶00的患者就診高峰時(shí)段，以及高溫、寒冷、氣候突變導(dǎo)致一過性患者就診數(shù)劇增時(shí)，增設(shè)候診巡查護(hù)士1名。見表1。

表1 候診護(hù)理巡查評(píng)估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 常規(guī)組 由預(yù)檢護(hù)士對(duì)來院急診患者按預(yù)檢分級(jí)流程進(jìn)行初步檢查評(píng)估，確認(rèn)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者按分級(jí)處置要求常規(guī)在指定區(qū)域候診等待。以預(yù)檢病情Ⅲ級(jí)的患者在來院30min內(nèi)接受診治為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)檢護(hù)士每30min對(duì)候診區(qū)域巡視一次，再次評(píng)估候診患者的基本情況。一旦發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展迅速達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的候診患者，即刻啟動(dòng)急救綠色通道，進(jìn)行緊急救治。

1.3 效果評(píng)價(jià) 主要以候診意外發(fā)生率、因候診引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)、患者滿意度測(cè)評(píng)等作為候診護(hù)理巡查制度運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問卷，主要是以方便抽樣法每月抽取一定數(shù)量的候診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、急救水平?；卮鸩捎?分分度法（滿意＝3；較滿意＝2；一般＝1；不滿意＝0）。為了測(cè)評(píng)滿意度問卷的信度，在正式調(diào)查之前選取30例患者進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查，信度分析采用國際上最常用的克朗巴哈信度α系數(shù)。結(jié)果測(cè)得患者滿意度調(diào)查表的信度為0.89。常規(guī)組發(fā)放調(diào)查表600份，回收有效調(diào)查表591份，有效回收率為98.50%；改進(jìn)組發(fā)放調(diào)查表600份，回收有效調(diào)查表593份，有效回收率為98.83%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 候診意外發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組候診意外發(fā)生數(shù)的比較

2.2 因候診意外導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛 改進(jìn)組未因候診意外發(fā)生醫(yī)療糾紛，常規(guī)組因候診意外發(fā)生2起醫(yī)療糾紛。

2.3 兩組患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組候診患者滿意度調(diào)查比較

3 討論

3.1 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查增加了候診的安全性 由于急診患者疾病種類繁多、病情危急、變化迅速、工作預(yù)見性難［3］，部分起病初期癥狀不明顯的危重患者很難在初次預(yù)檢中被檢出，因此錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)期導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。配合各種小型快速監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)候診患者進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估與觀察，能早期發(fā)現(xiàn)潛的急危重癥患者，并迅速啟動(dòng)急診綠色通道，降低了因病情惡化引發(fā)的候診意外的發(fā)生。此外，候診巡查護(hù)士還具有很強(qiáng)的急救和應(yīng)急處置能力，即使在候診過程中發(fā)生意外也能在同一時(shí)間內(nèi)快速處置，大大提高了急救應(yīng)急的速度和效率。

3.2 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率 改進(jìn)組使用的“候診護(hù)理巡查評(píng)估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)表”簡(jiǎn)單、直觀、實(shí)用，能快捷地評(píng)估候診患者的病情變化，及時(shí)識(shí)別急診潛在危重病患者，同時(shí)有效的文件記錄對(duì)提高醫(yī)院的舉證能力，減少投訴和醫(yī)療糾紛具有積極意義。此外持續(xù)性觀察、評(píng)估，完善的救治預(yù)案和流程，快速的應(yīng)變處置能力有效的保障了意外發(fā)生后搶救工作快速、安全、有序，避免改進(jìn)組因候診意外引發(fā)的糾紛。

3.3 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查提高了患者的滿意度 急診護(hù)患關(guān)系的特點(diǎn)是建立時(shí)間短、要求高、矛盾多［4］。持續(xù)性巡查除通過連續(xù)性的觀察評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急病情變化、可疑的急危重癥患者及時(shí)投入急救診治外，還能隨時(shí)為患者提供各種必要的幫助、維護(hù)候診區(qū)域的秩序、對(duì)等候患者和家屬做好必要的溝通解釋，使患者即使在等候時(shí)間內(nèi)也能感受到自己正在被服務(wù)和照料著，緩解候診等待過程中的焦躁不安心理，提高了患者對(duì)急診護(hù)理工作質(zhì)量的認(rèn)可。

［1］黃金嬌，梁金清，陶品月，等.優(yōu)化門急診流程管理的效果評(píng)價(jià)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1170－1171.

［2］金靜芬.全面流程管理在急診護(hù)理管理中實(shí)施與效果評(píng)價(jià)［J］.中國護(hù)理管理理，2010，10（8）：5－7.

［3］趙雪紅.程明君.風(fēng)險(xiǎn)管理在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的運(yùn)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué).2005，25（2）：131.

［4］席淑華.協(xié)調(diào)急診護(hù)患關(guān)系的重要性［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12（5）：1176.