周新霞 趙蓉 龔正榮 劉佳 梁嬌

（四川省人民醫(yī)院婦科，四川 成都610072）

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，各種各樣的深靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。PICC（peripherally inserted central catheter）是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下1／3處的深靜脈置管技術(shù)。自PICC應(yīng)用于臨床以來(lái)，以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、使用安全、維護(hù)簡(jiǎn)單、血管定位準(zhǔn)確、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的青睞，特別是腫瘤化療病人、術(shù)后需要腸外營(yíng)養(yǎng)的病人、靜脈輸入高滲液體、靜脈泵鉀以及長(zhǎng)期需輸液治療的病人［1］。PICC帶管時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，特別適用于長(zhǎng)期化療的腫瘤患者。但在使用過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥，導(dǎo)管移位就是其中的并發(fā)癥之一，其中以頸靜脈移位為最常見(jiàn)。Venkatesan等［2］研究顯示，導(dǎo)管頭端放置的正確率是44%～99%。臨床上常采用X線(xiàn)定位法、超聲心動(dòng)圖定位法、體表定位法和心內(nèi)心電圖定位法。但存在檢查比較繁瑣，副作用大，費(fèi)用高等缺點(diǎn)。如何采用一種既簡(jiǎn)單快捷又準(zhǔn)確的方法判斷導(dǎo)管的位置成為研究熱點(diǎn)，2012年6月—2013年10月，我科行PICC置管采用減少頸靜脈回流抽回血的方法與X線(xiàn)照片相結(jié)合對(duì)比的方法，以判斷導(dǎo)管移入頸靜脈的準(zhǔn)確性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行PICC置管患者180例，年齡32～73歲，平均52.2歲。其中卵巢癌89例，宮頸癌56例，內(nèi)膜癌23例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈綜合征。180例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各90例，兩組患者年齡、疾病種類(lèi)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體表定位測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度 按照PICC操作常規(guī)測(cè)量置入管道長(zhǎng)度：首先讓患者平臥，手臂外展與軀干成90度角，測(cè)量從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，再加5cm，即為置入管道的長(zhǎng)度。

1.2.2 置管方法 根據(jù)置管患者的血管情況，選擇從肘部的貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈進(jìn)行穿刺。按上述方法測(cè)量置入管道長(zhǎng)度，在肘橫線(xiàn)上方10cm處測(cè)量臂圍，做好記錄，以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，范圍大于20cm×20cm，嚴(yán)格無(wú)菌操作，鋪無(wú)菌區(qū)，戴無(wú)菌手套，準(zhǔn)備導(dǎo)管長(zhǎng)度及用物，穿刺置入PICC導(dǎo)管到所測(cè)長(zhǎng)度，抽吸回血判斷導(dǎo)管在血管中，固定。

1.2.3 判斷導(dǎo)管移入頸靜脈的方法

1.2.3.1 觀察組 置入導(dǎo)管到所需長(zhǎng)度，先抽回血，見(jiàn)有回血，將回血推回血管，由助手用食指和中指輕壓置管側(cè)頸靜脈的下端，患者頭偏向同側(cè)再抽回血。如果抽回血的力度、速度和回血的量無(wú)變化，可以排除管道移入頸靜脈，反之，可以判斷管道移入頸靜脈。確定導(dǎo)管移入頸靜脈后，將導(dǎo)管退出約15～20cm，調(diào)整角度，再次送入導(dǎo)管。用同樣的方法再次驗(yàn)證導(dǎo)管是否移入頸靜脈，確定導(dǎo)管未移入頸靜脈后進(jìn)行固定，再到放射科行X線(xiàn)照片。

1.2.3.2 對(duì)照組 行置管后敷料固定，直接到放射科行X線(xiàn)照片，如導(dǎo)管移位，再回到病房重新消毒，退管到適當(dāng)長(zhǎng)度，調(diào)整導(dǎo)管位置后固定，再次行放射照片。如果導(dǎo)管位置仍未回到上腔靜脈，將繼續(xù)進(jìn)行以上操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者置管所需時(shí)間、照片次數(shù)、增加費(fèi)用、一次穿刺成功率及患者滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均值比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 置管成功率的影響 PICC置管的關(guān)鍵是選擇好血管，肘部的貴要靜脈應(yīng)該是首選，其次也可以考慮選擇肘正中靜脈和頭靜脈，在穿刺過(guò)程中護(hù)士感到有阻力、患者自感不適、導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲打折、無(wú)法抽到回血，就有可能發(fā)生導(dǎo)管移位。而頸靜脈移位是最常見(jiàn)的導(dǎo)管移位，為了避免這種情況發(fā)生，在行PICC置管時(shí)，通常會(huì)采取一些穩(wěn)妥的措施，如穿刺前準(zhǔn)確測(cè)量和修剪導(dǎo)管，防止誤差；避免選擇頭靜脈穿刺；擺好患者體位，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)患者肩部時(shí)有一較大角度（此處為頭臂靜脈匯入腋靜脈的部位），此時(shí)要求患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭，以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。雖然采取了這些預(yù)備措施，但是導(dǎo)管移位依然難于避免。本研究180例置管病人，發(fā)生導(dǎo)管移位37例，其中頸靜脈移位33例，腋靜脈移位3例，鎖骨下靜脈1例，置管成功率為79.44%，而頸靜脈移位在導(dǎo)管移位的發(fā)生率為89.19%，對(duì)置管成功率影響顯而易見(jiàn)。

3.2 置管費(fèi)用的影響 行PICC置管采用減少靜脈回流抽回血的方法判斷頸靜脈移位，在置管過(guò)程中就能完成，方法簡(jiǎn)便快捷，準(zhǔn)確安全，一次放射照片就能完成。對(duì)照組患者反復(fù)置管會(huì)增加消毒、固定、沖管的材料費(fèi)用，且多次放射照片，不僅會(huì)增加患者費(fèi)用，更會(huì)增加患者受到輻射的副作用。

3.3 置管時(shí)間的影響 對(duì)照組患者因一次置管不成功，反復(fù)穿刺，放射照片，用時(shí)較長(zhǎng)，造成患者情緒不穩(wěn)，加重緊張焦慮情緒，在調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)，會(huì)因緊張導(dǎo)致血管收縮，送管不順利或不到位，延長(zhǎng)置管時(shí)間。觀察組患者驗(yàn)證導(dǎo)管是否移位頸靜脈在置管過(guò)程中就能完成，用時(shí)只需要1min左右，如果發(fā)生移位，及時(shí)作好調(diào)整，操作過(guò)程連續(xù)快捷，患者在不知情的情況下完成，情緒不易受到影響，調(diào)整導(dǎo)管能順利完成，置管時(shí)間大約需要30min，大大提高了工作效率。

3.4 靜脈炎的影響 由于多數(shù)患者為首次置管，對(duì)PICC置管過(guò)程不了解易發(fā)生焦慮、畏懼等心理反應(yīng)，置管過(guò)程中的疼痛引起血管收縮，增加導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。原因在于置管時(shí)PICC導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激使血管收縮及通過(guò)靜脈瓣和血管繞行部位的阻力干擾，均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損并釋放組胺、5－羥色胺、緩激肽、前列腺素及前列環(huán)素等炎性介質(zhì)，這些物質(zhì)能擴(kuò)張細(xì)小血管使血管通透性增加，血液從血管中滲出，形成局部炎性水腫并產(chǎn)生紅、腫、痛，炎癥區(qū)域的代謝產(chǎn)物，可以刺激局部組織增生形成硬結(jié)［3］。對(duì)照組11例導(dǎo)管移位患者因反復(fù)行放射照片、置管，導(dǎo)致情緒緊張，容易增加送管難度，血管收縮受到的刺激強(qiáng)度增加，加重了炎性介質(zhì)釋放對(duì)血管滲透性的改變，導(dǎo)管多次暴露增加了污染的機(jī)會(huì)，發(fā)生靜脈炎的概率大大高于觀察組。

綜上所述，行PICC置管采用減少靜脈回流抽回血的方法，在置管過(guò)程中就能完成，縮短了置管時(shí)間，避免反復(fù)固定送管增加的感染機(jī)會(huì)，降低了置管費(fèi)用和副作用。大大提高了穿刺成功率及工作效率，患者滿(mǎn)意度明顯提高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：21.

［2］Venkatesan T，Sen N，Korula PJ，et al.Blind Placement of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina［J］.Br J naesth Anaesth，2007，98（1）：83－88

［3］魏民.病理學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：71.